Sairaanhoitokorvaukset Kelasta

(sairausvakuutuslaki ja -asetus)
Kela korvaa osan kustannuksista, joita aiheutuu yksityisen terveydenhuollon antamasta sairauden hoidosta. Lisäksi Kela korvaa sekä julkisen että yksityisen terveydenhuollon antamasta sairauden hoidosta aiheutuneita matkakustannuksia.

Yksityisen terveydenhuollon kustannuksien korvaukset

Asiakas maksaa aina itse tietyn omavastuuosuuden yksityislääkärin ja hammaslääkärin palkkioista, hammashoidon kuluista sekä tutkimuksen ja hoidon kuluista. Kelan korvaus maksetaan korvaustaksojen perusteella. Yksityislääkärin palkkiosta, tutkimuksen ja hoidon kustannuksista Kelan korvaus on vain tietty prosenttiosuus taksasta.

Kelan sairausvakuutuskorvausta ei saa lainkaan esimerkiksi yksityisten laitosten toimistomaksuista, leikkaussalimaksuista, hoitopäivä- tai poliklinikkamaksuista eikä ennaltaehkäisevän hoidon maksuista. Korvausta voi hakea yksityislääkärin kirjoittamien lääkärinlausuntojen palkkioista, kun lausunto on kirjoitettu lääkekorvausta tai sairauspäivärahaa varten ja todistuksista, jotka Kela on pyytänyt lisäselvityksiä varten.

Lääkekustannusten korvaukset

Kelan korvausta voi hakea lääkkeistä, perusvoiteista ja kliinisistä ravintovalmisteista, joita lääkäri on määrännyt sairauden hoitoon, mutta kaikki reseptilääkkeetkään eivät kuulu Kelan korvauksen piiriin. Lääkkeitä korvataan apteekin suorakorvauksena enintään kolmeksi kuukaudeksi ostokertaa kohden.

Jos lääke on erityisen kallis, Kela korvaa kerralla enintään kuukauden hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän. Erityisen kalliilla tarkoitetaan lääkettä, jonka yhden kuukauden pakkauksen arvonlisäverollinen hinta on yli 1000 euroa. Kaikkiin korvattaviin valmisteisiin tulee käyttöön toimitusväli. Korvausta voi saada uudesta erästä, kun aiemmin ostettu erä on käytetty lähes kokonaan lääkkeen määrääjän antaman ohjeen mukaisesti. Käytännössä toimitusvälin pituus määräytyy aiemmin ostetun valmisteen toimituserän mukaan. Esimerkiksi jos aiemmin on ostettu valmistetta kolmen kuukauden  hoitoaikaa vastaava määrä, voi uudesta erästä saada korvausta aikaisintaan 3 viikkoa ennen edellisen erän loppumista.

Terveydentilan ylläpitämiseksi tai sairauden ehkäisemiseksi määrättyjen lääkkeiden kuluja ei korvata.

Alkuomavastuu

Korvausta maksetaan sen jälkeen, kun kalenterivuoden alkuomavastuusi on täyttynyt. Alkuomavastuu ei koske lapsia ja nuoria. Sitä sovelletaan vasta sen vuoden alusta, jolloin henkilö täyttää 19 vuotta.

Korvausryhmät

Reseptilääkkeiden peruskorvaus on 40 prosenttia. Suurin osa reseptilääkkeistä kuuluu tähän korvausryhmään. Vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääkehoitoon voi hakea erityiskorvattavuutta lääkärin B-lausunnolla. Osa kalliista lääkkeistä on rajoitetusti peruskorvattavia. Peruskorvauksen voi saada tällöin ainoastaan hakemalla sitä B-lääkärinlausunnolla Kelasta.

KORVAUSRYHMÄT
Peruskorvaus 40 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta
Alempi erityiskorvaus 65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta
Ylempi erityiskorvaus 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 4,50 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta.

Reseptilääkekustannuksilla on vuotuinen maksukatto. Maksukaton täytyttyä Kela korvaa lopun lääkkeen hinnasta. Asiakkaan maksettavaksi jää joka ostokerralta 2,50 euron omavastuuosuus kustakin lääkkeestä. Lisäkorvausta voi hakea Kelasta myös jälkikäteen. Maksukattoa eivät kerrytä ne lääkkeet, joista ei saa Kelan korvausta.

Sähköinen resepti

Sähköinen resepti eli eResepti on lääkemääräys, jonka lääkäri tekee sähköisesti ja tallentaa tietokantaan, Reseptikeskukseen. Reseptikeskus sisältää sähköiset reseptit ja apteekkien niihin tekemät toimitusmerkinnät. Tiedot säilyvät Reseptikeskuksessa 2,5 vuotta.

Potilas saa lääkäriltä potilasohjeen, jossa on tiedot määrätystä lääkkeestä. Se helpottaa asiointia apteekissa. Kela-kortti on edelleen esitettävä apteekissa lääkkeitä ostettaessa, jotta saa sairausvakuutuskorvauksen.

Täysi-ikäinen voi katsella omia ja alle 10-vuotiaan huollettavan lapsensa Reseptikeskuksessa olevia tietoja osoitteessa www.kanta.fi. Palveluun kirjaudutaan henkilökohtaisilla verkkopankkitunnuksilla, sirullisella henkilökortilla tai mobiilivarmenteella. Sähköinen resepti otetaan käyttöön vaiheittain eri alueilla.

Lääkereseptien voimassaoloaika pitenee kahteen vuoteen aiemmasta vuodesta.

Potilas voi hankkia lääkkeitä Suomessa kirjoitetulla lääkemääräyksellä myös muiden EU- ja ETA-maiden apteekeista. Samoin toisessa EU- tai ETA-maassa kirjoitetulla eurooppalaisella lääkemääräyksellä voidaan hankkia lääkkeitä Suomen apteekeista.

Potilaan on itse pyydettävä lääkäriltä eurooppalaista lääkemääräystä. Potilas maksaa itse kokonaan Suomen rajojen ulkopuolella ostamansa lääkkeet ja hakee myöhemmin korvausta Kelasta. Vaikka tietyllä lääkevalmisteella ei olisi myyntilupaa Suomessa, sairausvakuutuskorvaus myönnetään, jos jokin vastaava valmiste on korvattava Suomessa.

Matkakustannusten korvaukset

Kelan korvausta voi hakea matkoista lääkäriin, lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon terveyskeskukseen, sairaalaan tai yksityiselle lääkäriasemalle ja kuntoutukseen. Matkat yksityiseen terveydenhuoltoon korvataan vain, mikäli tutkimuksesta tai hoidosta saa Kelan sairausvakuutuskorvausta. Korvaus maksetaan yleensä matkasta lähimpään tutkimus- tai hoitoyksikköön halvimman kulkuneuvon mukaan. Myös omalla autolla tai taksilla tehty matka korvataan, jos asiakkaan terveydentila tai liikenneolosuhteet edellyttävät sitä.

Julkiseen terveydenhuoltoon tai Kelan kuntoutukseen yleisillä kulkuneuvoilla tehdyn matkan korvausperusteeksi riittää pelkkä matkakorvaushakemus.

Kun terveydenhuollon edustaja on katsonut taksin käytön olevan terveydentilan vuoksi tarpeellista ja siitä on saatu todistus (SV 67 tai muu vastaava selvitys), voidaan taksimatkasta aiheutuneet kustannukset korvata. Taksimatka voidaan korvata myös, jos esimerkiksi puutteellisten liikenneyhteyksien vuoksi, ei ole mahdollisuutta halvemman matkustustavan käyttöön.

Terveydenhuollon ammattilainen voi kirjoittaa taksin tai erityiskulkuneuvon käyttöön joko yhdelle matkakerralle oikeuttavan tai toistaiseksi voimassaolevan todistuksen julkiseen terveydenhuoltoon tehtäviä matkoja varten.

Saattajan matkakulut korvataan sillä edellytyksellä, että hoitohenkilökunta on katsonut saattajan hoitoon osallistumisen tarpeelliseksi. Saattaja hakee korvausta aina saatettavan henkilön nimissä.

Matkat Kelan kustantamaan avo- ja laitoskuntoutukseen korvataan Kelan tekemän kuntoutuspäätöksen perusteella. Matkakorvaushakemukseen liitetään kummankin kuntoutuksen osalta palveluntuottajan laatima osallistumistodistus.

Matkat korvataan myös esimerkiksi järjestöjen toteuttamille sopeutumisvalmennuskursseille, jos kurssille on hakeuduttu lääkärin kirjallisella lähetteellä, jossa on suositus kurssille hakeutumisesta. Edellytyksenä on myös, että kurssiohjelmassa on lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön (sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, kätilö, fysioterapeutti, laboratoriohoitaja, erikoishammasteknikko tai psykologi) antamaa hoitoa, tutkimusta tai hoidon opastusta. Matkakorvaushakemuksen liitteenä tulee olla kurssiohjelma ja osallistumistodistus, jossa on kurssin järjestäjän merkintä siitä, kenen lääkärin lähetteeseen sopeutumisvalmennuskurssi perustui ja kopio kuntoutuspäätöksestä.

Sairauden tai kuntoutuksen vuoksi tehdyillä matkoilla on omavastuuosuus yhdensuuntaiselta matkalta. Matkakustannuksilla on vuotuinen maksukatto. Jos maksukatto ylittyy kalenterivuoden aikana, Kela korvaa ylittävän osan kokonaan.

Matkakustannukset voivat olla henkilön omia, hänen saattajansa tai hänen perheenjäsenensä kustannuksia. Korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa matkan maksamisesta.

Taksimatka tulee tilata oman alueen tilausnumerosta, kun on saanut vastaanottoajan tai viimeistään matkaa edeltävänä päivänä ennen klo 16. Myös kiireellisissä tapauksissa matka on tilattava tilausnumerosta. Tilausnumeroon soitettaessa asiakkaalta kysytään henkilötietojen lisäksi mm. apuvälineistä. Samassa kyydissä voi olla useita matkustajia.

Asiakas näyttää taksinkuljettajalle Kela-korttinsa ja maksaa matkasta ainoastaan omavastuuosuuden. Asiakkaan tulee säilyttää terveydenhuollosta saamansa todistus oikeudesta taksin käyttöön. Kela voi pyytää sitä myöhemmin. Jos asiakas tilaa matkan muualta kuin keskitetystä tilausnumerosta, on hänen maksettava koko matkan hinta ja haettava sen jälkeen matkakorvausta Kelasta. Omavastuuosuus on tällöin kaksinkertainen eikä se kerrytä vuotuista matkakattoa.

Vaikka asiakas voi valita hoitopaikkansa kaikista Suomen terveysasemista ja erikoissairaanhoidon yksiköistä, Kela korvaa sairauden vuoksi tehdyt matkat edelleen lähimpään hoitopaikkaan. Lähin hoitopaikka on yleensä koti- tai oleskelupaikkakunnan pääterveyskeskus tai lähin yliopistosairaala.

Hoitoon hakeutuminen ulkomaille

Suomen sairausvakuutetulla henkilöllä on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon, kun hän oleskelee tilapäisesti toisessa EU- tai ETA-maassa tai Sveitsissä. Oikeus osoitetaan eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, jonka saa maksutta Kelasta.

Henkilöllä on oikeus myös hakeutua hoitoon ulkomaille ilman lupaa. Tällöin sairaanhoitokustannukset on maksettava ensin itse. EU- tai ETA-valtioissa tai Sveitsissä saadusta hoidosta voi hakea sairaanhoitokorvauksia Kelalta.

Henkilöllä on oikeus kustannusten korvaukseen samoin kuin jos kustannus olisi aiheutunut potilaan kotimaassa. Kuitenkin vain sellainen ulkomailla saatu hoito on korvattava, joka on Suomessa potilaalle korvattavaa.

Henkilö voi myös hakea ennakkolupaa EU- tai ETA-valtioon tai Sveitsiin hoitoon hakeutumiseen, jos hänen tarvitsemaansa hoitoa ei voida järjestää Suomessa. Ennakkolupaa haetaan Kelasta.

Jos henkilö sairastuu äkillisesti ulkomailla Euroopan ulkopuolella, kustannuksiin voi saada sairaanhoitokorvauksia Kelalta.

EU- tai Eta-maan tai Sveitsin terveydenhuollon palveluja käyttäneen henkilön matkakustannukset korvataan sairausvakuutuksesta samansuuruisena kuin Suomessa eli lähimpään julkisen terveydenhuollon hoitopaikkaan tehtynä. Myös ulkomailla aiheutuneet lääkekustannukset korvataan sairausvakuutuksesta kuten Suomessa ostetut lääkkeet.

Jos henkilö on hakeutunut hoitoon muualle kuin EU- tai ETA-valtioon tai Sveitsiin, kustannuksia ei korvata.

Logo