Chiari-tyyppi 1 -malformaatio eli CM1

ICD-10: Q07.0

Muut sairaudesta käytetyt nimet:
Arnold-Chiari-tyyppi 1
Aikuisiän Chiari-malformaatio (epämuodostuma)

Chiari-tyyppi 1 -epämuodostumassa (malfomaatiossa) pikkuaivojen alaosa työntyy kallonpohjan suuresta aukosta (Foramen magnumista) luiseen selkäydinkanavaan. Tilannetta kutsutaan myös nimellä pikkuaivoherniaatio tai –ektopia. CM1:ssä todetaan usein kalloluun takakuopan ahtautta ja joskus kallo-kaularankaliitoksen luisen rakenteen poikkeavuutta. Pikkuaivojen luisuminen foramen magnumin alapuolelle johtaa pikkuaivokudoksen painumiseen sekä aivoselkäydinnesteen kiertohäiriöihin.

CM1 todetaan usein vasta aikuisiällä ja on oirekulultaan lievin Chiari malformaatio. CM1:lle diagnostisena löydöksenä pidetään pikkuaivojen työntymistä vähintään 3 – 5 mm:n verran alaspäin foramen magnumin tasosta (Kuva 1). Tavallisimmin CM1:een sopivia oireita todetaan vasta silloin, kun pikkuaivojen sijainti on vähintään 5 mm foramen magnumin tason alapuolella. Toisaalta magneettitutkimuksessa todettu pikkuaivoherniaatio voi olla myös täysin oireeton. Kohtauksellinen, suhteellisen vähäisen ponnistuksen aiheuttama päänsärky on tavallisin CM1:n oire.

Kuva 1. Chiari 1 malformaatiossa todetaan aivojen takakuopan ahtaus ja sen seurauksena pikkuaivojen työntymistä selkäydinkanavaan.

Chiari-malformaatioita on neljä eri tyyppiä (CM1 – CM4). Chiari malformaatiot kuvasi vuonna 1891 patologi Hans van Chiari, joka ryhmitteli kallon ja kaularangan liittymän luurakenteen poikkeavuudet alunperin kolmeen ryhmään (CM1 – CM3). Chiari malformaatiotyyppi 4 (pikkuaivojen kehittymättömyys eli hypoplasia) on liitetty sairausryhmään myöhemmin. Chiari-malformaatiot poikkeavat toisistaan niin sikiökehityksen kuin anatomisten muutosten perusteella.

CM-tyyppi 1

Pikkuaivojen ja joskus myös aivorungon alaosan (ydinjatke) työntyminen selkäydinkanavaan sekä kallon takakuopan ahtaus

CM-tyyppi 2

Pikkuaivomadon (vermis), aivorungon ja IV aivokammion työntyminen selkäydinkanavaan. CM2:ssa todetaan tyypillisesti selkäytimen rakennehäiriö (meningomyeloseele) sekä aivoselkäydinnesteen kiertohäiriö (hydrokefalus). CM2:ta kutsutaan usein Arnold-Chiari malformaatioksi.

CM-tyyppi 3

Aivojen takaosan hermokudoksen ja aivorungon työntyminen selkäydinkanavaan.

CM-tyyppi 4

Pikkuaivojen kehittymättömyys (hypoplasia)

CM-tyypit 2–4 todetaan tavanomaisesti jo sikiötutkimuksessa tai pian syntymän jälkeen. CM2–CM3 ovat henkeä uhkaavia sairauksia ja niiden hoito on aina leikkaushoito. CM1:n oireet alkavat joskus jo lapsuudessa, mutta tavallisimmin myöhemmin. Osalla CM1-potilaista (20–70 %:lla) todetaan samanaikaisesti selkäytimen ontelotauti eli syringomyelia.

CM1:n syitä

CM1 on useimmissa tapauksissa synnynnäinen eli kongenitaalinen sairaus (idiopaattinen). Synnynnäiseen syyhyn viittaavat takaraivotilan ahtaus sekä CM1-potilailla usein havaitut kallo-kaularankaliittymän ja selkärangan rakenteen muutokset. CM1:n taustamekanismina on nykykäsityksen mukaan nimenomaan paikallinen luun kehityshäiriö (para-aksiaalinen mesodermaalikudoksen hypoplasia).

Noin 12%:lla CM1 on todettu perinnölliseksi. Perintötekijöiden merkitykseen viittaavat havainnot identtisissä kaksostutkimuksissa. On kuvattu CM1-perheitä, joissa CM1:tä esiintyy samassa sisarussarjassa useammalla sopien sairauden autosomissa peittyvästi tapahtuvaan periytymiseen sekä perheitä, joissa periytyminen sopii autosomissa vallitsevasti tapahtuvaan periytymiseen. CM1 voi esiintyä myös eräiden tunnettujen, mutta poikkeuksetta erittäin harvinaisten perinnöllisten sairauksien yhteydessä, kuten mm. akondroplasiassa (ruston kehityshäiriö), hypofosfatemian aiheuttamassa riisitaudissa, Kabukin oireyhtymässä, Neurofibromatoosi tyyppi 1:ssä ja Paget´n taudissa.

CM1 voi kehittyä myös toissijaisesti eli sekundaarisesti (hankittu CM1). Eräässä aineistossa peräti 24%:lla CM1 todettiin paikallisen vamman jälkeen. Tällöinkin CM1 oli useimmiten alun alkaen synnynnäinen ja potilailla oli havaittavissa takakuopan luurakenteiden ahtautta magneettitutkimuksessa. Hankitun CM1:n syitä voivat olla myös aivokasvain tai aivotulehdus. Todennäköisen syntymekanismin perusteella CM1 voidaan jaotella kolmeksi alaryhmäksi:

Ryhmä 1

Sikiöaikainen aivoselkäydinnesteen kiertohäiriö (hydrokefalus) aiheuttaa pikkuaivoherniaation. CM1 diagnosoidaan tavallisesti jo lapsuudessa. Hydrokefaluksen lisäksi tässä ryhmässä todetaan usein myös syringomyelia.

Ryhmä 2

CM1-potilaat, joilla todetaan kallo-kaularankaliitoksen luustoepämuodostuma (kranioservikaalinen dysgenesia). Oireet alkavat usein myöhään lapsuudessa, nuoruudessa tai vasta aikuisiällä. Ponnistuspäänsärky (esim. yskäisyn tai naurun laukaisemana) on tavallisin oire. Muita oireita ovat suun ja nielun alueen hermovauriot ja mahdolliset yläraajojen tuntohäiriöt etenkin silloin, kun potilaalla on myös selkäytimen syrinx.

Ryhmä 3

CM1-potilaat, joilla todetaan foramen magnumin rakennepoikkeavuus, kuten basillaarinen invaginaatio. Oireet alkavat tavallisimmin vasta aikuisiällä. Lähes poikkeuksetta potilailla todetaan myös syringomyelia.

CM1:n oireet ja taudinkulku

CM1:n oireet alkavat yleensä 20 – 40 vuoden iässä (24,9 ± 15,8 v). CM1:n luonnollisesta taudinkulusta on kohtalaisen vähän tietoa. CM1:n ensioireet voivat olla varsin vaihtelevia ja esiintyvät usein kohtauksellisesti. Tavallisimpia oireita ovat päänsärky (81%:lla), näkö- tai silmäoireet (78%:lla), huimauskohtaukset (74%:lla), alempien aivohermojen oireet, kuten puhe- ja nielemisvaikeudet (52%:lla), unenaikaiset hengityskatkokset (sentraalinen uniapnea, 50%:lla) sekä selkärangan tai selkäytimen vaurio (34 – 84%:lla).

CM1 diagnosoidaan usein vasta vuosien päästä oireiden alkamisesta. Syynä on paitsi CM1:n ensioireiden kohtauksellisuus myös oireiden tulkinta huomattavasti tavallisemmista sairauksista johtuviksi. Keskimääräisesti diagnoosi varmistuu 30 – 40 ikävuoden välillä (35,9 ± 16,8 v), mutta CM1:een sopivia oireita on potilailla esiintynyt vaihtelevasti 1 – 76 vuoden ajalta. Yli 50%:a CM1-potilaista kokee oireita käytännössä esiintyneen koko elämänsä ajan. Tavallisia ”elinikäisiä” oireita ovat takaraivopäänsärky (81%:lla) sekä motorinen kömpelyys. CM1:n ja syringomyelian yhdistelmä johtaa diagnoosiin keskimäärin hieman varhemmin: oireet alkavat 24,7 ± 16,6 vuoden iässä, ja diagnoosi tehdään 30,3 ± 16,2 vuoden iässä.

CM1-potilaiden takaraivopäänsärky muistuttaa tavanomaista niskahartiaseudun päänsärkyä. Särkyä kuvataan voimakkaaksi, räjähdysmäiseksi tai paineenomaiseksi tuntemukseksi pään takaosassa. Särky säteilee pitkin päälakea, silmien taakse sekä alas niskaan, molemmille puolille hartioihin ja selkärankaa pitkin pakaraseutuun. Merkittävä piirre takaraivopäänsäryssä on sen esiintyminen fyysisen rasituksen, ponnistusten yhteydessä. Ponnistukseksi voi riittää tilapäisen aivopaineen nousun aiheuttava yskiminen, niistäminen tai aivastus. Särky voi alkaa myös päänasennon äkillisestä muutoksesta. Hengityksen pidättäminen johtaa useimmilla säryn alkamiseen (Valsalvan koe).

Silmäoireet ja näköongelmat ovat toinen tavallinen CM1:een kuuluva oire. Niitä esiintyy lähes 80%:lla. Silmien takainen kivuntuntemus, valoilmiöt näkökentässä, näön hämärtyminen tai näkökentän hetkellinen mustuminen, silmien valonarkuus, ajoittaiset kaksoiskuvat (diplopia) sekä näkökenttäpuutokset ovat kuvattuja silmäoireita. Silmäoireiden esiintymiseen vaikuttavat samat tekijät kuin takaraivopäänsärkyyn, ja ne esiintyvät niin ikään usein kohtauksellisesti.

Korvaperäiset oireet ovat liki yhtä tavallisia (74%:lla) kuin silmäoireet. Tavallisia oireita ovat ajoittaiset huimausjaksot ja niihin liittyvä tasapainovaikeus, korvien paineentunne, korvien soiminen eli tinnitus, kuulon aleneminen (hypakusis) tai kuulon herkistyminen (hyperakusis) sekä silmävärve (oskilloskopia, nystagmus).

Hieman yli puolella potilaista (52%:lla) esiintyy suun ja nielun alueen oireita. Tavallisimpia ovat nielemisvaikeudet ja puheen epäselvyys, sammallus. Yläraajojen vapinaa, käsimotoriikan kömpelyyttä, hitautta ja koordinointiongelmia todetaan osalla, samoin tasapainovaikeuksia. Yllättäviä kaatumisia, lysähdyskohtauksia ja pyörtymiskohtauksia on runsaalla 10%:lla potilaista. Vartaloataksiaa eli vartalon holtittomuutta todetaan vain harvoin (3%:lla).

CM1:n yleisoireisiin lukeutuvat mm. jatkuva tai ajoittainen voimakas väsymys eli fatiikki (58%:lla), muistihäiriöt (39%:lla), kivuntuntemukset kaulanseudulla (34%:lla) ja alaselässä (25%:lla). Unen aikaisia hengityskatkoksia on raportoitu joka kolmannella, joissakin aineistoissa jopa joka toisella. Kuorsaus sekä unen virkistävän vaikutuksen puute eli huomattava päiväväsymys kertovat uniongelmista. Sydämen rytmihäiriötuntemuksia esiintyy joka viidennellä.

CM1:n diagnoosi ja erotusdiagnoosi

CM1 diagnosoidaan neurologisessa tutkimuksessa, jota täydennetään tarvittavilla muilla tutkimuksilla. Diagnoosin varmistavat:

  • pikkuaivojen laskeutuminen 3 – 5 mm:ä foramen magnumin alapuolelle
  • oireet sopivat CM1-sairauteen

Aivojen magneettitutkimuksessa (MRI) aivojen takakuoppa (posterior fossa) on matala, pikkuaivot ovat litistyneet ja aivojen takaosien sijainti voi olla poikkeava. Pikkuaivojen painumista selkäydinkanavaan voidaan todeta joskus oireettomilla henkilöillä, joten MRI-löydöksen ja potilaalla esiintyvien oireiden yhteensopivuus on aina pohdittava CM1-diagnoosia asetettaessa ja hoitopäätöksiä tehtäessä. CM1: n kaltaisia oireita voi esiintyä myös potilailla, joilla ei MRI:ssä todeta pikkuaivojen laskeutumista. MRI:ssä todetaan tällöin kuitenkin aivojen takakuopan ahtautta.

Silmälääkärin tutkimus voi olla normaali, samoin korvalääkärin suorittama tutkimus. Silmävärve (nystagmus) on näissä tutkimuksissa tavanomaisin poikkeava löydös. Audiometrisissä tutkimuksissa voidaan todeta sensorineuraalinen kuulovika ja tasapainoelimen ärsytyksessä (kalorinen koe) vasteen heikkeneminen.

Nielemisrefleksin poikkeavuus (17%:lla), kasvojen tuntohäiriö (7%:lla) ja äänihuulten halvaus (6%:lla) ovat alempien aivohermojen kuvattuja löydöksiä. Unenaikaisia hengityskatkoksia todetaan unipatjarekisteröinnissä vajaalla 10%:lla. Sydämen rytmihäiriöitä rekisteröivässä pitkäaikaismonitoroinnissa sydäntuntemusten syyksi on todettu joko ajoittaiset nopealyöntisyyskohtaukset (takykardia) tai ajoittaiset nopea- ja hidaslyöntisyyskohtaukset (taky-bradykardia).

CM1:n erotusdiagnoosiin kuuluvat sitä huomattavan paljon tavallisemmat sairaudet, kuten niskahartialihasten jännityspäänsärky, migreeni, fibromyalgia sekä psyykkiset jännitystilat.  Erotusdiagnoosiin kuuluvat myös MS-tauti, Menieren tauti, amyotroofinen lateraaliskleroosi eli ALS ja etenevät spinoserebellaariset ataksiasairaudet (SCA-sairaudet) sekä kohtauksellisesti esiintyvät ataksiasairaudet (EA1 ja EA2-sairaudet).

CM1 ja syringomyelia

Syringomyelia tai –bulbia eli selkäytimen tai aivorungon alueen ontelomuodostus todetaan eri CM1-aineistoissa vaihtelevasti (20 – 80%:lla). Syringomyelian kehittymistä CM1-potilaalle pidetään sekundaarisena, ja iän lisääntyessä syringomyelian todennäköisyys lisääntyy. Selkärangan kiertymistä (skolioosia) todetaan 42%:lla ja kallo-kaularankaliitoksen luustoepämuodostuma basillaarinen invaginaatio 12%:lla CM1-potilaalla.

Yllättävän usealla CM1-potilaalla, jolla selkäytinen magneettitutkimuksessa onteloa ei todeta, voi olla oireita, jotka sopivat lievään selkäydinvaurioon (83/126 eli 66%:lla). Selkäytimen vaurioon sopivia oireita ovat lihasheikkous, tuntohäiriöt (tunnon heikkeneminen tai herkistyminen), paikalliset kivuntuntemukset (segmentaaliset kipuoireet), kivuntunnon puuttuminen tai heikkeneminen (segmentaalinen analgesia tai anestesia), lihastonuksen nousu erityisesti alaraajoissa (spastisiteettia), ihon paksuuntuminen ja ihovauriot (troofiset muutokset), polttelevat kiputuntemukset sekä asentotunnon heikentyminen. Neurologisessa tutkimuksessa havaittiin kömpelö hienomotoriikka 58%:lla, lihasheikkoutta 30%:lla, tunnon heikkenemistä 17%:lla ja alaraajojen heijastevilkkautta eli hyperrefleksiaa 17%:lla.

Ontelon esiintyminen CM1:n kanssa liittynee oleellisesti niin aivojen takakuopan kuin selkäydinkanavan ahtauteen ja selkäydinnestekierron muutoksiin. Ontelon kehittyminen on todennäköisempää niillä CM1-potilailla, joilla takakuopan ahtauden lisäksi todetaan kapea selkäydinkanava (Kuva 2.).

Kuva 2. Chiari-tyyppi 1 (CM1) ja syringomyelia (SM).  CM1:n ja SM:n kehittyminen ovat yhteydessä aivojen takakuopan (PF-korkeus) ja selkäydintilan ahtauteen (V-CFS-tila = selkäytimen etupuolinen tila ja D-CFS-tila = selkäytimen takainen tila). Syrinxin muodostuminen liittyy selkäydinnesteen kierto-ongelmiin. Kuvan lähde: Bogdanov EI et al., 2004.

Tutkimusten valossa CM1-potilaalle voi kehittyä selkäydinontelo (syrinx), mutta päinvastainen kehityskulku on epätodennäköistä. CM1:ssä pikkuaivot aiheuttavat selkäydinnesteen kiertohäiriön ahtauttamalla selkäydinkanavaa. Seurauksena on nesteontelon kehittyminen selkäydintilaan.

CM1:n esiintyminen

CM1-sairautta esiintyy kaikkialla maailmassa. Sen esiintyminen ei riipu ammatista tai asuinpaikasta. CM1 voidaan todeta niin miehellä kuin naisella. CM1 voi olla perinnöllinen sairaus (noin 10 – 15%:lla), mutta tavallisesti CM1 todetaan satunnaisesti. CM1:n arvellaan olevan tavallisempi sairaus kuin aikaisemmin on ajateltu, mutta sen esiintyvyydestä ei ole tarkkaa käsitystä. Sairauden diagnostiikka on oleellisesti helpottunut ja varmentunut magneettikuvauksen myötä. USA:ssa on arvioitu CM1:n ja CM1:n ja syringomyelian yhteisesiintyvyydeksi noin 10 / 100 000 ja Englannissa 8,4 / 100 000. Suomesta ei esiintyvyyslukuja ole käytettävissä.

CM1:n leikkaushoito

CM1:n hoitona on leikkaus, minkä tarkoituksena on yksinkertaisesti tehdä aivokopan alaosaan lisätilaa pikkuaivoille ja turvata aivoselkäydinnesteen esteetön kierto. Leikkausta kutsutaan dekompressioleikkaukseksi. Leikkausmenetelmän ja tarvittavien toimenpiteiden laajuuden arvioi neurokirurgi leikkausta edeltävien tutkimustulosten perusteella. Magneettitutkimuksen myötä CM1:n toteaminen on aikaisempaa helpompaa. Joskus pikkuaivotonsillojen laskeutumista havaitaan myös oireettomilla henkilöillä. Ennen leikkauspäätöstä on oleellista arvioida sopivatko potilaan oireet CM1-sairauteen.

Vuonna 2004 tehdyssä ehdotuksessa leikkauskäytännöiksi on kirjattu seuraavat suositukset:

  1. Leikkaushoitoa ei suositella oireettomille CM1-potilaille, ellei samanaikaisesti ole todettavissa syringomyelia.
  2. Takakuopan alueen dekompressioleikkaus suositellaan tehtäväksi niille CM1-potilaille, joilla todetaan skolioosi joko ilman tai yhdessä syringomyelian kanssa.
  3. Mikäli dekompressioleikkauksella ei saavuteta toivottua tulosta, suositellaan jatkotoimena myös ontelon kanalisointia niissä tapauksissa, joissa on syrinx. Kanalisoinnilla tarkoitetaan ohuen putken asettamista onteloon siten, että putken toinen pää johdetaan joko selkäydinnestetilaan tai keuhko-onteloon.

Leikkaustulosta on syytä arvioida sekä kliinisellä tutkimuksella että magneettitutkimuksella.  Aina ei saavuteta toivottua parannusta tilanteeseen. Uuden leikkauksen tarpeellisuus ei ole kovinkaan epätavallista, eikä sen syynä ole ensimmäisen leikkauksen epäonnistuminen. Yhtenä tärkeänä tutkimuskohteena onkin saada lisätietoa leikkaushoidon tarpeellisuudesta sekä erityisesti niistä tilanteista, joissa leikkaus todennäköisesti ei anna toivottavaa tulosta.

Vastikään julkaistussa 130 CM1-potilaan leikkausaineistossa huonoa leikkaustulosta ennakoiviksi tekijöiksi todettiin normaali selkäydinnestekierto, otsapäänsärky sekä skolioosi. Kaikilla potilailla pikkuaivoherniaatio oli vähintään 5 mm (km. 11 ± 5 mm), mutta herniaation asteella ei todettu olevan merkitystä leikkaustuloksen kannalta. Selvimmin leikkauksesta hyötyivät ne potilaat, joilla oli selkäydinnestekierron häiriö todettavissa ennen leikkausta. Samassa tutkimuksessa oli havaittiin myös, että leikkauksen antama apu jäi osalla potilaista väliaikaiseksi. Peräti 33%:lla niistä henkilöistä, jotka välittömästi leikkauksen jälkeen kokivat tilanteensa helpottuneen, esiintyi kahden vuoden seurantatutkimuksessa jälleen CM1:een sopivia oireita. Uuden leikkauksen mahdollisuuksia arvioitaessa huomioidaan aina kokonaistilanne, uusintaleikkauksella saavutettava hyöty sekä leikkaukseen liittyvät riskit.

Dekompressio lievittää erityisesti kohtauksellisesti esiintyneitä oireita: päänsärkyä, niskakipua, pään vapinaoiretta, kaksoiskuvia, nielemisvaikeuksia, huimausoireita, unihäiriöitä ja tajunnanmenetyskohtauksia. Jo syntyneisiin hermovaurioihin (tunto- ja tasapainohäiriöt) leikkaus auttaa vähemmän. Oireiden kestolla ja pikkuaivoherniaation asteella, ennen leikkausta todetulla hengitysvajauksella sekä kallo-kaularankaliitoksen poikkeavuudella on todettu niin ikään olevan huonontavaa vaikutusta leikkauksen antamaan hyötyyn.

CM1:n muu hoito

CM1:n oireille on tyypillistä niiden kohtauksellisuus ja toisaalta oireiden esiintyminen fyysisen rasituksen ja ponnistusten yhteydessä. Looginen johtopäätös on välttää tilanteita, jotka aiheuttavat tai pahentavat oireita. Äkilliset särkykohtaukset menevät tavanomaisesti itsestään ohi rasituksen lauettua. Niska-hartiaseudun lihasjännitysoireisto saattaa vähittäin kehittyä jatkuvaksi ongelmaksi. Niskahartiaseudun lihasten rentouttaminen sekä lihasten liikkeiden huoltaminen hallituin venytyksin voivat ehkäistä pitkäaikaisen jännitysoireiston syntymistä. Fysioterapeutilta saa ohjeita omatoimisiin harjoitteisiin. Niskan alueelle kohdistuvia manipulaatiohoitoja ei saa käyttää.

Lääkehoitona tulevat kyseeseen tarvittaessa käytettävät lihaksistoa rentouttavat lääkkeet. Hengitystä lamaavia rentouttavia lääkkeitä ei tule käyttää, myös unilääkkeiden suhteen kannattaa noudattaa varovaisuutta. Poikkeuksellinen väsyminen päivisin voi olla merkki unenaikaisista hengityskatkoksista (uniapnea). Uniapneaa epäiltäessä unen rekisteröinti unipatjatutkimuksella on aiheellista.

Raskauden vaikutuksesta CM1-oireiden kulkuun ei ole käytettävissä tutkimuksia, ja ponnistuksen välttämiseksi synnyttämistavaksi suositellaan keisarinleikkausta. Lähes 100 naista käsittäneessä aineistossa 3%:lla CM1 alkoi oirehtia raskauden aikana  ja lähes 200 naista käsittäneessä CM1 + syringomyelia aineistossa 13:lla (7%) oireet alkoivat raskauden aikana.

Pääsääntöisesti CM1-sairauden ennuste on hyvä ja useimmilla oireet helpottuvat dekompressioleikkauksella. CM1-potilaan tarvitsema kuntoutus on arvioitava osana muita hoitotoimia. Raskaiden, ponnistusta vaativien tehtävien välttäminen on perusteltua.

CM1-potilaita voidaan joskus todeta samassa perheessä. Tällöin on syytä pohtia sairauden perinnöllisyyteen liittyviä kysymyksiä. Toistaiseksi ei tunneta niitä yksittäisiä geenejä, joilla voi olla merkitystä suvuittain esiintyvissä CM1-sairauksissa. Luutumistapahtumaan osallistuvat geenit ovat olleet ensisijaisesti kiinnostuksen kohteina. Näistä mainittakoon Noggin-geeni, jonka ohjaama proteiini toimii vastavaikuttajana luuta muodostavalle BMP-proteiinille. Noggin-geenin osuus perinnöllisen CM1:n aiheuttajana on toistaiseksi varmistumatta.

Oppaat

Oppaita voi tilata verkkokaupasta »

Järjestötoiminta

Potilasjärjestö: Neuroliitto ry

Kirjoittaja

Riitta Rinne, LL, neurologian erikoislääkäri

Julkaistu 9.10.2006

Kirjallisuusviitteet

Kirjallisuusviitteet_CM1_2006.doc

Muita tietolähteitä

www.asap.org

http://www.conquerchiari.org/index.html

Logo