Kuntoutussuunnitelma

Kuntoutussuunnitelma on kuntoutusta koossa pitävä työkalu, joka laaditaan kirjallisena joko Kelan kuntoutussuunnitelmalomakkeelle (KU 207) tai B-lääkärilausuntoon taikka julkisen terveydenhuollon potilastietoihin. Suunnitelma laaditaan riittävän pitkäksi aikaa ja se voidaan nivoa yhteen mahdollisen hoito- ja palvelussuunnitelman (asiakassuunnitelman) kanssa. Kuntoutussuunnitelmaa voidaan myös muuttaa tarvittaessa.

Kuntoutussuunnitelma on välttämätön:

• haettaessa vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta Kelasta
• haettaessa ammatillista kuntoutusta
• haettaessa kuntoutustukea
• haettaessa nuoren vajaakuntoisen kuntoutusrahaa ammatillista koulutusta tai kuntoutumista varten (tehdään koulun ja terveydenhuollon kanssa yhteistyössä).

Kuntoutussuunnitelmaa tarvitaan myös terveydenhuollon toteuttamaa kuntoutusta ja terapioita varten. Se laaditaan julkisessa terveydenhuollossa asiakkaan sekä mahdollisesti hänen omaisensa tai läheisensä läsnä ollessa, lääkärin ja usein moniammatillisen työryhmän kanssa. Laatimiskäytännöt vaihtelevat tässä tilanteessa hyvinvointialueittain.

Lääkäri voi suositella avokuntoutusta vuosittain toteutettavaksi ja yhden laitoskuntoutusjakson, jos esimerkiksi kuntoutussuunnitelma on laadittu kolmelle vuodelle.

Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus perustuu kirjalliseen kuntoutussuunnitelmaan.

Kuntoutussuunnitelma laaditaan aina julkisessa terveydenhuollossa.
Suunnitelman laadintaan osallistuvat kuntoutuja, lääkäri, terveydenhuollon työryhmä ja tarvittaessa kuntoutujan omainen tai muu läheinen. Lisäksi kuntoutujan terapeutti esim. fysioterapeutti, tai neuropsykologi voi tarvittaessa osallistua suunnitelman laadintaan ja laaditun suunnitelman tarkistukseen.

Kuntoutussuunnitelma tehdään Kelan kuntoutussuunnitelmalomakkeelle (Ku 207) tai B-lääkärinlausuntoon, jos siitä käyvät ilmi vastaavat tiedot. Suunnitelma tehdään 1–3 vuodeksi kerrallaan, mutta sitä voidaan tarkistaa tarvittaessa.

Kuntoutussuunnitelman pitää sisältää seuraavat tiedot

• toimintakyvyn kuvaus ja toimintakyvyn arvioimiseksi käytetyt arviointimenetelmät
• sairautta koskevat tiedot (sairaus, vika tai vamma) ja kuntoutujan elämäntilannetta koskevat tiedot
• sairauden aiheuttama lääketieteellinen ja toiminnallinen haitta päivittäisissä toiminnoissa, työssä, opiskelussa tms.
• kuntoutuksen tavoitteet, yhdyshenkilöt, seurantamenetelmät ja hoitovastuu
• suositeltavat kuntoutustoimenpiteet sekä niiden ajoitus, kesto, käyntitiheys, toteuttaja sekä perustelut kotikäynneille
• kuntoutujan aiemmin saama kuntoutus ja sen tulokset (esim. terveyskeskuksen tai Kelan kuntoutus ja muut tukitoimet, kuten vammaispalvelut)
• tarvittaessa perustelut omaisten tai läheisten osallistumisesta kuntoutukseen
• suunnitelman laatijoiden yhteystiedot
• voimassaoloaika.

Suunnitelmasta tulee selvitä, miten sairaus, vika tai vamma aiheuttaa huomattavia vaikeuksia tai rasitusta selviytyä kotona, koulussa, työelämässä sekä muissa elämäntilanteissa. Olennaista on arvioida mm. vaikeuksien ja rasituksen ilmeneminen jokapäiväisessä elämässä.

Lasten kohdalla on huomioitava erityisesti, miten lapsi suoriutuu askareista suhteessa ikätoverien kehitykseen. Lisäksi suunnitelmassa tulee kuvata, miten kuntoutuksen odotetaan turvaavan tai parantavan selviytymistä jokapäiväisistä toiminnoista.

Kirjaa itsellesi muistiin seuraavia asioita:

• Miten sairaus vaikeuttaa selviytymistäsi arjessa, kotona, harrastustoiminnassa, opiskelussa tai työssä?
• Mihin toivoisit saavasi kuntoutuksesta apua?
  Kirjaa ylös esimerkkejä: tasapaino paremmaksi, lisää voimaa jalkoihin, vinkkejä kognitiivisiin häiriöihin tai uupumuksen hallintaan jne.
• Kirjaa myös kokemuksesi aikaisemmasta kuntoutuksesta:
  Mitä hyödyit avokuntoutuksesta tai laitoskuntoutuksesta?
• Mitä kuntoutusta nyt toivot tai pidät tarpeellisena sekä miksi?

Kuntoutussuunnitelma tulisi laatia yhteistyössä kuntoutujan sekä mahdollisesti hänen omaisensa kanssa varsinkin silloin, jos kuntoutujalla on kielellisiä tai kognitiivisia häiriöitä.

Kuntoutuksen tarve tulee arvioida ja suunnitelma laatia moniammatillisesti ja laaja-alaisesti, jolloin huomioidaan kuntoutujan fyysisen, kognitiivisen, psyykkisen ja sosiaalisen kuntoutuksen tarve. Kuntoutusmuodot tulee perustella terapioiden osalta esim. tarkennettu kertamäärä/vuosi, terapia-aika ja sen toteutuspaikka (mm. avoterapia vastaanotolla vai osittain tai kokonaan kotikäynteinä). Hyvä kuntoutussuunnitelma varmistaa, että kuntoutuja saa tarvittavan kuntoutuksen.

Suunnitelmassa tulee näkyä seuraavaa:

1. toimintakyvyn kuvaus ja toimintakyvyn arvioimiseksi käytetyt arviointimenetelmät
2. sairautta koskevat tiedot (sairaus, vika tai vamma) ja kuntoutujan elämäntilannetta koskevat tiedot
3. sairauden aiheuttama lääketieteellinen ja toiminnallinen haitta päivittäisissä toiminnoissa, työssä, opiskelussa tms.
4. kuntoutuksen tavoitteet, yhdyshenkilöt, seurantamenetelmät ja hoitovastuu
5. suositeltavat kuntoutustoimenpiteet sekä niiden ajoitus, kesto, käyntitiheys, toteuttaja sekä perustelut kotikäynneille
6. kuntoutujan aiemmin saama kuntoutus ja sen tulokset (esim. terveyskeskuksen tai Kelan kuntoutus ja muut tukitoimet, kuten vammaispalvelut)
7. tarvittaessa perustelut omaisten tai läheisten osallistumisesta kuntoutukseen
8. suunnitelman laatijoiden yhteystiedot
9. voimassaoloaika.

Pyydä itsellesi kopio laaditusta kuntoutussuunnitelmasta, sillä siitä on sinulle apua kuntoutushakemusta täyttäessäsi. Julkisen terveydenhuollon yksiköt lähettävät usein kuntoutussuunnitelman suoraan Kelaan sen sijaan, että postittaisivat sen asiakkaalle.

Kuntoutussuunnitelma on luonteeltaan suositus. Julkisen terveydenhuollon kuntoutuksesta vastaava taho tai Kela ratkaisee mitä kuntoutusta saat ja miten kuntoutus toteutetaan.

Uusi kuntoutussuunnitelma tulee toimittaa hyvissä ajoin Kelalle (vähintään 2 kk) ennen kuin edellinen suunnitelma loppuu, jotta esim. avoterapioihin ei tulisi katkoksia.

• Katso ylempää myös vastaus kysymykseen: Mikä on kuntoutussuunnitelma?

Kuntoutussuunnitelma on asiakkaalle maksuton.