Neurosarkoidoosi

CD-10 -luokitusnumero:
G53.2*D86.8 Sarkoidoosiin liittyvä useiden aivohermojen halvaus
G63.3*D86.8 Sarkoidoottinen lihastulehdus

Sarkoidoosi on monen elimen tulehduksellinen sairaus, jonka syy on tuntematon. Taudin esiintyessä hermostossa kyse on neurosarkoidoosista. Neurosarkoidoosin oireet voivat olla moninaisia, mm. tunto- ja näköhäiriöitä, päänsärkyä, hormonaalisia häiriöitä, raajojen voimattomuutta, kasvohermohalvauksia sekä etenevää muistivaikeutta.

Esiintyvyys

Sarkoidoosin esiintyvyydeksi on arvioitu 28/100 000 asukasta, minkä perusteella sarkoidoosiin sairastuneita olisi maassamme noin 1500 henkilöä. Suomessa sarkoidoosin ilmaantuvuus on noin 14–15 uutta tapausta 100 000 asukasta kohden vuodessa. Sairauden esiintyvyys on suurin Skandinaviassa ja Pohjois-Amerikan afroamerikkalaisten keskuudessa. Se on tavallisin 20–40-vuotiailla.

Kaikista sarkoidoosiin sairastuneista 5–10 %:lla esiintyy neurologisia oireita. Kuitenkin pelkästään hermostoon rajoittuva tauti on harvinainen (vain 10–17 %:lla neurosarkoidoosia sairastavista). Osalla potilaista neurosarkoidoosi voi olla elinaikana myös täysin oireeton. Tämä tieto perustuu tutkimuksiin, joiden mukaan 15–50 %:lla neurologisesti oireettomilla sarkoidoosipotilailla on kuitenkin löytynyt ruumiinavauksessa sarkoidoosimuutoksia joko keskus- tai ääreishermostosta.

Mistä tauti johtuu?

Sarkoidoosin aiheuttajana on todennäköisesti sisäsyntyinen tulehdusreaktio eli inflammaatio. Poikkeavan immuunivasteen elimistössä aiheuttama molekyyli, antigeeni, on kuitenkin tuntematon. Joidenkin mikrobien, erityisesti mykobakteerien, arvellaan liittyvän sarkoidoosin syntyyn. On myös esitetty, että tautiin sairastuneilla olisi perinnöllinen alttius lisääntyneeseen immuunivasteeseen, jossa syöjäsolut aktivoituvat poikkeavalla tavalla. Vaurioituneissa kudoksissa esiintyy granuloomia eli immuunijärjestelmän solujen (syöjäsolut ja valkosolut) kertymiä. Sarkoidoosi alkaa yleensä keuhkoista, imusolmukkeista tai iholta. Hermoston ohella muita kohde-elimiä ovat silmät, sydän, munuaiset, perna, maksa ja sylkirauhaset.

Oireet ja taudin kulku

Neurosarkoidoosissa löydökset ja oireet ovat moninaiset kohdistuen ääreis- ja keskushermostoon, aivokalvoihin ja lihaksiin. Osalla potilaista sairaus on monofaasinen eli yhteen sairausepisodiin rajoittuva oirekokonaisuus, joka ei uusiudu. Joillakin tauti rajoittuu hermostossa hyvin tarkkaan rajatulle alueelle, esimerkiksi yksittäiseen aivohermoon. Neurosarkoidoosi voi ilmetä myös nopeasti etenevänä keskushermoston eri osiin paikallistuvana vaikea-asteisena tautina tai aaltomaisena muotona, jossa pahenemisvaiheet ja oireiden lievittyminen vaihtelevat. Vaikea-asteisen neurosarkoidoosin tunnusmerkkejä ovat aivokalvojen, aivokudoksen ja selkäytimen muutokset, jotka usein latautuvat varjoaineella magneettikuvauksessa.

Aivohermo-oireet ovat yleisin neurosarkoidoosin ilmenemismuodoista (50–75 %). Aivohermo-oireiden taustalla voi olla tulehdussolukertymä aivorungossa kyseisen hermon tumakkeessa tai muualla hermon kulkualueella. Ihmisellä on 12 aivohermoa, joista neurosarkoidoosin kohteina ovat yleisyysjärjestyksessä kasvohermo, näköhermo, kolmoishermo, kuulo-tasapainohermo, kiertäjähermo, hajuhermo ja lisähermo.

Kasvohermohalvaus ilmenee siten, että otsa ei rypisty, silmä sulkeutuu huonosti ja suupieli roikkuu. Kasvohermo-oireet ovat useimmiten toispuoleisia (65 %) ja vähemmässä määrin molemminpuolisia (35 %). Näköhermo-oireita voi esiintyä noin 40 %:lla sairastuneista ja ne ilmenevät nopeasti kehittyvänä näkökenttäpuutoksena, näön epätarkkuutena, värinäön heikkenemisenä ja jopa pysyvänä sokeutumisena. Mikäli sairastuneella on molemminpuolinen näköhermovaurio, on ennuste huono näön palautumisen kannalta.

Kolmoishermo-oireet ilmenevät kolmoishermosärkynä ja kasvojen puutuneisuutena tai tunnon herkistymisenä. Kuulo-tasapainohermon vaurion oireita ovat huimaus ja kuulon heikentyminen toisesta tai molemmista korvista.
Akuutti tai krooninen aivokalvontulehdus (ei mikrobin aiheuttama) ilmenee 10–20 %:lla neurosarkoidoosi-potilaista. Siinä aivokalvoille ilmaantuu sarkoidoosille tyypillisiä tulehdussolukertymiä. Keskeisiä oireita ovat kuume, päänsärky ja niskajäykkyys. Kallonpohjan aivokalvojen tulehdussolukertymät aiheuttavat hypotalamuksen toimintahäiriön ja eri aivohermojen vaurioitumista.

Hydrokefalus voi kehittyä aivokalvojen tulehdusmuutosten seurauksena. Se on selkäydinnesteen kiertohäiriö, jonka seurauksena aivokammiot laajentuvat. Obstruktiivisessa hydrokefaluksessa tulehdusmuutokset muodostavat virtausesteen luonnollisiin kapeikkoihin eli kolmannen ja neljännen aivokammion välille tai sivukammioiden ja kolmannen aivokammion välille. Kommunikoivassa hydrokefaluksessa selkäydinnesteen korkea proteiinipitoisuus ja tulehdussolujen lisääntynyt määrä sakeuttavat normaalisti vedenkaltaista nestettä vaikeuttaen sen imeytymistä verenkiertoon. Tällöin kaikki aivokammiot laajentuvat. Seurauksena on kallonsisäisen paineen nousu, jonka oireita ovat päänsärky, pahoinvointi ja oksentelu, muistin ja keskittymisen heikentyminen, näköhäiriöt, väsyneisyys ja uneliaisuus. Nopeasti kohonnut kallonsisäinen paine on hengenvaarallinen tila, joka edellyttää aina päivystystoimenpiteitä. Neurosarkoidoosissa tämä ilmentymä on onneksi harvinainen.

Aivokudoksen granuloomat eli tulehdussolukertymät voivat olla yksittäisiä tai moninaisia, pieniä tai suurikokoisia aiheuttaen oireita sijaintinsa ja kokonsa mukaisesti. Kertymät voivat sijaita aivokudoksen lisäksi kovakalvon ulkopuolella tai sen alla. Hypotalamuksessa ja aivolisäkkeessä sijaitsevat tulehdussolukertymät aiheuttavat hormonaalisia muutoksia kuten hyperprolaktinemiaa, kuukautisten poisjäämistä ja maidon erittymistä rinnoista.

Selkäytimen sarkoidoosissa havaitaan muutoksia selkäydinkudoksessa tai selkäydintä ympäröivien kalvojen alueella. Tämän vaikea-asteisen oireiston esiintyvyys on alle 10 %. Potilaalle voi kehittyä alaraajojen halvaus tai voimaheikkous tai kaulaytimen vaurioituessa neliraajahalvaus. Hermo-juurioireet ovat harvinaisia.

Neurosarkoidoosi voi ilmetä myös psykiatrisina ja kognitiivisina oireina. Näitä ovat persoonallisuuden muutokset, psykoottiset oireet, hallusinaatiot, depressio, muisti- ja keskittymisvaikeudet, henkinen taantuminen ja poikkeava väsyminen. Muistin ja toiminnanohjauksen häiriöitä on arvioitu esiintyvän noin 20 %:lla potilaista ja depressiota yli 60 %:lla.

Neurosarkoidoosiin liittyy ääreishermoston vaurioita noin 15 %:lla potilaista. Ilmenemismuotona on yleensä ns. polyneuropatia eli useamman hermon vahingoittumisesta aiheutuva laaja-alainen ääreishermoston toimintahäiriö. Mikäli kyseessä on tuntohermojen vaurio, potilailla voi esiintyä esim. raajojen kärkiosien polttelevaa tai sähköiskumaista hermosärkyä tai eriasteisia tuntoaistin vääristymiä. Myös liikehermot voivat vahingoittua, jolloin potilaalle voi kehittyä ylä- tai alaraajoihin niiden hermottamiin lihaksiin voimaheikkoutta (esim. jalkaterän roikkuminen pohjehermon halvauksen seurauksena). Osalla potilaista voi esiintyä myös autonomisen hermoston toimintahäiriötä, joka voi ilmetä verenpaineen äkillisinä vaihteluina asennonvaihdoksiin liittyen, hikoiluhäiriöinä, ummetuksena tai virtsaamis- ja erektio-ongelmina.

Sarkoidoosiin liittyvät lihasvauriot ovat oireettomia tai lieväasteisia 50–80 %:lla potilaista. Merkittäviä lihasoreita esiintyy vain noin 2 %:lla; niitä ovat akuutti tai krooninen lihasheikkous, lihasten krampit, lihaskato ja lihaksiin ilmaantuvat kyhmyt.

Neurosarkoidoosia sairastavien yleisenä oireena olevan päänsäryn syy voi olla hyvänlaatuinen eikä välttämättä neurosarkoidoosiin lainkaan liittyvä (migreeni, stressi, univaikeudet, niskalihasten jännitys, poskiontelon tulehdus). Suoraan neurosarkoidoosiin liittyviä ja aina poissuljettavia päänsäryn syitä ovat kolmoishermon vauriot, selkäydinnestekierron häiriö ja hydrokefalus, aivojen suurikokoinen tulehdussolukertymä (granulooma), aivokalvontulehdus ja laskimoviemäritukos.

Miten tauti todetaan?

Pään varjoainetehosteinen magneettikuvaus (MRI) paljastaa neurosarkoidoosin keskushermostomuutokset (aivokalvojen poikkeava latautuminen varjoaineella, aivokudoksen granuloomat, hypotalamuksen ja aivolisäkkeen muutokset, selkäytimen muutokset, hydrokefalus).

Selkäydinnesteestä tehtävistä määrityksistä on apua diagnostiikassa, mutta peräti kolmasosalla potilaista mitään poikkeavuuksia ei näytteessä todeta. Tyypillisiä löydöksiä ovat selkäydinnesteen koholla oleva lymfosyyttimäärä, proteiinipitoisuus, angiotensiinikonvertaasientsyymi (ACE) ja lysotsyymi ja matala sokeri.

Mikäli aivokudoksesta tai aivokalvoilta otetussa koepalassa nähdään sarkoidoosiin sopivia muutoksia, on neurosarkoidoosidiagnoosi varma. Aina koepalan otto ei ole mahdollista muutosten vaikean sijainnin vuoksi. Jos potilaalla on ennestään tiedossa sarkoidoosi jossain muussa elimessä eikä keskushermostosta voida ottaa koepalaa, on neurosarkoidoosin diagnoosi todennäköinen, mikäli kuvantamislöydökset keskushermostossa ovat sarkoidoosille tyypillisiä.

Jos potilaan ensioire on neurologinen, joudutaan turvautumaan epäsuoriin menetelmiin eli osoittamaan sarkoidoosi jostakin muusta kudoksesta (keuhkojen kuvantamistutkimukset, keuhkoputkien huuhtelunäytteen tutkiminen, koepala keuhkokudoksesta, imusolmukkeista, iholta tai silmän sidekalvolta).

Hoito ja seuranta

Hoidon tavoitteena on pysäyttää jatkuva inflammaatio, estää sairauden paheneminen ja jos mahdollista, palauttaa neurologiset toiminnat entiselleen. Lääkehoidon kulmakiviä ovat Immunosuppressiiviset tai immunomodulatoriset lääkkeet, joiden avulla hillitään ja muunnellaan immuunijärjestelmän toimintaa suotuisaksi. Joskus neurosarkoidoosi on sen verran lieväasteinen, ettei lääkehoitoa välttämättä tarvitse aloittaa. Tuolloin on kuitenkin syytä seurata potilaan tilaa ja oireiden kehitystä muutaman vuoden ajan, jotta sairauden hyvä ennuste varmistuu.

Kortikosteroidit ovat ensilinjan immunosuppressiivisia lääkkeitä neurosarkoidoosin hoidossa. Suun kautta otettavan prednisolonin yleinen aloitusannos vähintään keskivaikeassa taudissa on 1 mg/kg/vrk (tyypillisesti 40–60 mg/vrk). Pahenemisvaiheissa käytetään metyyliprednisolonipulssihoitoja suonensisäisesti (1000 mg/vrk 3–5 vrk ajan). Kortisoniannosta vähennetään asteittain hoitovasteen mukaan. Vaikeassa neurosarkoidoosissa oireet palaavat valitettavasti usein, kun prednisolonin vuorokausiannos on 10–25 mg. Pelkästään kortisonilla hoidetuilla potilailla on todettu neurologisten oireiden uusiutumista yli 70 %:lla. Pitkäkestoisella kortisonihoidolla on lisäksi haitallisia sivuvaikutuksia, joita ovat mm. osteoporoosi, diabetes, myopatia (lihaskudoksen vauriot), vatsan limakalvovauriot, lisämunuaislama, lisääntynyt infektioherkkyys, mahdollinen painonnousu ja harmaakaihi.

Yllä mainittujen puutteiden ja sivuvaikutuksien vuoksi kortikosteroidien rinnalle joudutaan usein aloittamaan keskivaikeassa ja vaikeassa neurosarkoidoosissa immunosuppressiivinen ylläpitolääkitys, jonka avulla kortikosteroidi voidaan asteittain vähentää ja lopettaa. Näin voidaan tehokkaasti välttää kortikosteroidien pitkäaikaiskäytön haitat ja samalla hillitä sairauden aktiviteettia usein pysyvästi. Tällaisia lääkeaineita ovat: mykofenolaattimofetiili, metotreksaatti, atsatiopriini ja siklosporiini.

Infliksimabi on biologinen lääke (ihmisen ja hiiren monoklonaalinen vasta-aine), joka sitoutuu tuumorinekroositekijä alfaan (TNF-alfa) estäen sen toimintaa. Syöjäsolut tuottavat runsaasti TNF-alfaa, jonka on todettu olevan keskeinen sarkoidoosigranuloomien synnyssä. Infliksimabi on näin ollen teoreettisesti ajateltuna mielekäs vaihtoehto, joka on osoittautunut myös käytännössä tehokkaaksi vaikea-asteisen neurosarkoidoosin hoidossa. Sitä annostellaan suonensisäisesti keskimäärin 4–8 viikon välein ylläpitohoidossa. Infliksimabihoito on aiheellista aloittaa alkuvaiheessa, jos potilaalla todetaan huomattavia sarkoidoosimuutoksia aivokalvoilla, aivokudoksessa tai selkäytimessä tai jos kyseessä on nopeasti etenevä oireisto.

Neurosarkoidoosi edustaa kroonista sarkoidoosia, minkä vuoksi lääkehoidon tarve on pitkäkestoinen. Ylläpitohoidossa pyritään pienimpään tehokkaaseen lääkeannokseen. Kortikosteroidit pyritään mahdollisuuksien mukaan aina lopettamaan.

Hydrokefalus voi kehittyä osalle potilaista melko akuutisti edellyttäen neurokirurgista hoitoa. Selkäydinnestekierron este voidaan ohittaa asettamalla esteen yläpuolelle aivokammioon suntti eli katetri, joka johdetaan korvan takaa ihon alla kaulalle ja sieltä edelleen vatsakalvononteloon. Katetrissa on venttiili, joka sallii selkäydinnesteen virtauksen vain yhteen suuntaan. Suurikokoisia, kasvainta muistuttavia selkäytimen tai aivokudoksen granuloomia voidaan joutua poistamaan joskus leikkauksella, mikäli ne painavat tärkeitä rakenteita.

Neurosarkoidoosipotilaiden seuranta olisi hyvä keskittää sellaiseen erikoissairaanhoidon yksikköön, jossa on kokemusta kyseisen potilasryhmän hoidosta. Seuranta suunnitellaan yksilöllisesti huomioiden sairauden ilmenemismuodot ja mahdolliset uusiutumiset edeltävinä vuosina. Seurannan apuvälineitä ovat säännöllinen lääkärin tekemä kliininen neurologinen tutkimus, aivojen ja selkäytimen kuvaukset ja tarvittaessa kontrollinäytteet selkäydinnesteestä.

Kirjoittajat

Aki Hietaharju, neurologian erikoislääkäri
Jaakko Antonen, sisä- ja reumatautien erikoislääkäri

Päivitetty 13.4.2018

Oppaat

Opas: Neurosarkoidoosi – Tietoa ja kokemuksia. Neuroliiton julkaisuja 2017.

Oppaita voi tilata tai lukea pdf-versiona verkkokaupasta »

Järjestötoiminta

Potilasjärjestö: Neuroliitto ry; Neurosarkoidoosiverkosto
Tietoa harnes-verkoston toiminnasta, teemapäivistä ja tukihenkilöistä »

Lisätiedot

Emedicine Medscape – Neurosarcoidosis
The National Center for Biotechnology Information 
Hengitysliitto: Harvinaiset keuhkosairaudet (sarkoidoosi)

Sosiaaliturva ja Neuroliiton palvelut

Logo