Sairaanhoitokorvaukset Kelasta

1.1.2024 alkaen tuli voimaan sairausvakuutuslain muutos, joka koskee yksityisen sairaanhoidon kustannusten ja sen saantiin liittyvien matkakustannusten korvaamista sairausvakuutuslain perusteella.

Kela korvaa sairausvakuutuslain muutoksen myötä:

• Yleis- ja erikoislääkärin vastaanoton kustannuksista 30 €
• Yleis- ja erikoislääkärin videovastaanoton kustannuksista 25 €
• Yleis- ja erikoislääkärin etävastaanoton (puhelu tai chat) kustannuksista 8 €
• Psykiatrian erikoislääkärin vastaanoton kustannuksista 30–40 €(korvaustaksa riippuu vastaanoton pituudesta)
• Psykiatrian erikoislääkärin videovastaanoton kustannuksista 30 €
• Psykiatrian erikoislääkärin etävastaanoton (puhelu tai chat) kustannuksista 12 €

Kelan korvaus koskee vain yksityisen psykiatrian erikoislääkärin, suu- ja leukakirurgian erikoishammaslääkärin tai hammaslääkärin määräämiä sairaanhoidon tutkimuksia ja toimenpiteitä. Jos tutkimuksen tai toimenpiteen on määrännyt joku muu lääkäri, ei sen kustannuksista makseta sairausvakuutuslain mukaista korvausta.

Sairausvakuutuslain mukaisiin matkakorvauksiin tuli myös muutos. Kela korvaa matkoja yksityiseen sairaanhoitoon vain, jos siellä annettu hoito on Kela-korvattavaa.

Kelan korvausta voi hakea lääkkeistä, perusvoiteista ja kliinisistä ravintovalmisteista, joita lääkäri on määrännyt sairauden hoitoon, mutta kaikki reseptilääkkeetkään eivät kuulu Kelan korvauksen piiriin. Lääkkeitä korvataan apteekin suorakorvauksena enintään kolmeksi kuukaudeksi ostokertaa kohden.

Jos lääke on erityisen kallis, Kela korvaa kerralla enintään kuukauden hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän. Erityisen kalliilla tarkoitetaan lääkettä, jonka yhden kuukauden pakkauksen arvonlisäverollinen hinta on yli 1000 euroa.

Korvausta voi saada uudesta erästä, kun aiemmin ostettu erä on käytetty lähes kokonaan lääkkeen määrääjän antaman ohjeen mukaisesti. Käytännössä toimitusvälin pituus määräytyy aiemmin ostetun valmisteen toimituserän mukaan. Esimerkiksi jos aiemmin on ostettu valmistetta kolmen kuukauden  hoitoaikaa vastaava määrä, voi uudesta erästä saada korvausta aikaisintaan 3 viikkoa ennen edellisen erän loppumista.

Kallista lääkettä voi ostaa yhdellä kertaa määrän, jolla vuosiomavastuu (maksukatto) täyttyy.

Terveydentilan ylläpitämiseksi tai sairauden ehkäisemiseksi määrättyjen lääkkeiden kuluja ei korvata.

Alkuomavastuu

Korvausta maksetaan sen jälkeen, kun kalenterivuoden alkuomavastuusi on täyttynyt. Alkuomavastuu ei koske lapsia ja nuoria. Sitä sovelletaan vasta sen vuoden alusta, jolloin henkilö täyttää 19 vuotta.

Korvausryhmät

Reseptilääkkeiden peruskorvaus on 40 %. Suurin osa reseptilääkkeistä kuuluu tähän korvausryhmään. Vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääkehoitoon voi hakea erityiskorvattavuutta lääkärin B-lausunnolla. Osa kalliista lääkkeistä on rajoitetusti peruskorvattavia. Peruskorvauksen voi saada tällöin ainoastaan hakemalla sitä B-lääkärinlausunnolla Kelasta.

• Peruskorvaus: 40 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta
• Alempi erityiskorvaus: 65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta
• Ylempi erityiskorvaus: 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 4,50 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta.

Reseptilääkekustannuksilla on vuotuinen maksukatto. Maksukaton täytyttyä Kela korvaa lopun lääkkeen hinnasta. Asiakkaan maksettavaksi jää joka ostokerralta pieni omavastuu myös vuotuisen lääkemaksukaton ylityttyä.

Maksukattoa eivät kerrytä ne lääkkeet, joista ei saa Kelan korvausta.

Sähköinen resepti

Sähköinen resepti eli eResepti on lääkemääräys, jonka lääkäri tekee sähköisesti ja tallentaa tietokantaan, Reseptikeskukseen. Reseptikeskus sisältää sähköiset reseptit ja apteekkien niihin tekemät toimitusmerkinnät. Tiedot säilyvät Reseptikeskuksessa 2,5 vuotta.

Potilas saa lääkäriltä potilasohjeen, jossa on tiedot määrätystä lääkkeestä. Se helpottaa asiointia apteekissa. Kela-kortti on edelleen esitettävä apteekissa lääkkeitä ostettaessa, jotta saa sairausvakuutuskorvauksen.

Lääkemääräys (resepti) on voimassa kaksi vuotta.

Täysi-ikäinen voi katsella omia ja alle 10-vuotiaan huollettavan lapsensa Reseptikeskuksessa olevia tietoja osoitteessa www.kanta.fi. Palveluun kirjaudutaan henkilökohtaisilla verkkopankkitunnuksilla, sirullisella henkilökortilla tai mobiilivarmenteella. Huoltaja on voinut aiemmin asioida Omakannassa ainoastaan alle 10-vuotiaan puolesta.

Täysi-ikäinen henkilö voi valtuuttaa toisen henkilön käyttämään omakannassa olevia tietojaan suomi.fi palvelussa annettavalla valtuutuksella.

Potilas voi hankkia lääkkeitä Suomessa kirjoitetulla lääkemääräyksellä myös muiden EU- ja ETA-maiden apteekeista. Samoin toisessa EU- tai ETA-maassa kirjoitetulla eurooppalaisella lääkemääräyksellä voidaan hankkia lääkkeitä Suomen apteekeista.

Potilaan on itse pyydettävä lääkäriltä eurooppalaista lääkemääräystä. Potilas maksaa itse kokonaan Suomen rajojen ulkopuolella ostamansa lääkkeet ja hakee myöhemmin korvausta Kelasta. Vaikka tietyllä lääkevalmisteella ei olisi myyntilupaa Suomessa, sairausvakuutuskorvaus myönnetään, jos jokin vastaava valmiste on korvattava Suomessa.

Kelan korvausta voi hakea matkoista lääkäriin, lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon terveyskeskukseen, sairaalaan ja kuntoutukseen. Matkat yksityiseen terveydenhuoltoon korvataan vain, mikäli käynnistä, tutkimuksesta tai hoidosta saa Kelan sairausvakuutuskorvausta.

• Katso kohta ”Yksityisen terveydenhuollon kustannusten korvaukset”

Julkisen terveydenhuollon antaman maksusitoumuksen ja palvelusetelin palvelun saamiseksi tehdyt matkat yksityiseen terveydenhuoltoon korvataan jatkossakin, samoin kuin matkat julkiseen terveydenhuoltoon. 

Korvaus maksetaan yleensä matkasta lähimpään tutkimus- tai hoitoyksikköön halvimman kulkuneuvon mukaan. Myös omalla autolla tai taksilla tehty matka korvataan, jos asiakkaan terveydentila tai liikenneolosuhteet edellyttävät sitä.

Julkiseen terveydenhuoltoon tai Kelan kuntoutukseen yleisillä kulkuneuvoilla tehdyn matkan korvausperusteeksi riittää pelkkä matkakorvaushakemus.

Kun terveydenhuollon edustaja on katsonut taksin käytön olevan terveydentilan vuoksi tarpeellista ja siitä on saatu todistus (SV 67 tai muu vastaava selvitys), voidaan taksimatkasta aiheutuneet kustannukset korvata. Taksimatka voidaan korvata myös, jos esimerkiksi puutteellisten liikenneyhteyksien vuoksi, ei ole mahdollisuutta halvemman matkustustavan käyttöön.

Terveydenhuollon ammattilainen voi kirjoittaa taksin tai erityiskulkuneuvon käyttöön joko yhdelle matkakerralle oikeuttavan tai toistaiseksi voimassa olevan todistuksen julkiseen terveydenhuoltoon tehtäviä matkoja varten.

Saattajan matkakulut korvataan sillä edellytyksellä, että hoitohenkilökunta on katsonut saattajan hoitoon osallistumisen tarpeelliseksi. Saattaja hakee korvausta aina saatettavan henkilön nimissä.

Matkat Kelan kustantamaan avo- ja laitoskuntoutukseen korvataan Kelan tekemän kuntoutuspäätöksen perusteella. Matkakorvaushakemukseen liitetään kummankin kuntoutuksen osalta palveluntuottajan laatima osallistumistodistus.

Sairauden tai kuntoutuksen vuoksi tehdyillä matkoilla on omavastuuosuus yhdensuuntaiselta matkalta. Matkakustannuksilla on vuotuinen maksukatto. Jos maksukatto ylittyy kalenterivuoden aikana, Kela korvaa ylittävän osan kokonaan.

Matkakustannukset voivat olla henkilön omia, hänen saattajansa tai hänen perheenjäsenensä kustannuksia. Korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa matkan maksamisesta.

Taksimatka tulee tilata oman alueen tilausnumerosta, kun on saanut vastaanottoajan tai viimeistään matkaa edeltävänä päivänä ennen klo 16. Myös kiireellisissä tapauksissa matka on tilattava tilausnumerosta. Tilausnumeroon soitettaessa asiakkaalta kysytään henkilötietojen lisäksi mm. apuvälineistä. Samassa kyydissä voi olla useita matkustajia.

Asiakas näyttää taksinkuljettajalle Kela-korttinsa ja maksaa matkasta ainoastaan omavastuuosuuden. Asiakkaan tulee säilyttää terveydenhuollosta saamansa todistus oikeudesta taksin käyttöön. Kela voi pyytää sitä myöhemmin.

Jos asiakas tilaa matkan muualta kuin keskitetystä tilausnumerosta, maksaa hän itse sen hinnan eikä se kerrytä vuotuista matkakorvauksen omavastuuta (matkakattoa).

Vaikka asiakas voi valita hoitopaikkansa kaikista Suomen terveysasemista ja erikoissairaanhoidon yksiköistä, Kela korvaa sairauden vuoksi tehdyt matkat edelleen lähimpään hoitopaikkaan. Lähin hoitopaikka on yleensä koti- tai oleskelupaikkakunnan pääterveyskeskus tai lähin yliopistosairaala.

Suomen sairausvakuutetulla henkilöllä on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon, kun hän oleskelee tilapäisesti toisessa EU- tai ETA-maassa tai Sveitsissä. Oikeus osoitetaan eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, jonka saa maksutta Kelasta.

Henkilöllä on oikeus myös hakeutua hoitoon ulkomaille ilman lupaa. Takautuvat muutokset rajat ylittävään terveydenhuoltoon vaikuttavat 1.1.2023 alkaen korvauksiin, joita Kela maksaa omatoimisesta hoitoon hakeutumisesta EU- tai ETA-maahan, Sveitsiin, Isoon-Britanniaan tai Pohjois-Irlantiin. Tällöin sairaanhoitokustannukset on maksettava ensin itse. EU- tai ETA-valtioissa, Sveitsissä, Isossa-Britanniassa tai Pohjois-Irlannissa saadusta hoidosta voi hakea sairaanhoitokorvauksia Kelalta. Kela korvaa kustannuksia enintään sen verran, mitä vastaava hoito olisi maksanut henkilön omalla hyvinvointialueella. Asiakkaan pitää kuitenkin aina maksaa asiakasmaksu, jonka Suomen julkinen terveydenhuolto olisi perinyt hoidosta.

Henkilöllä on oikeus kustannusten korvaukseen samoin kuin, jos kustannus olisi aiheutunut potilaan kotimaassa. Kuitenkin vain sellainen ulkomailla saatu hoito on korvattava, joka on Suomessa potilaalle korvattavaa.

Henkilö voi myös hakea ennakkolupaa EU- tai ETA-valtioon tai Sveitsiin hoitoon hakeutumiseen, jos hänen tarvitsemaansa hoitoa ei voida järjestää Suomessa. Ennakkolupaa haetaan Kelasta.

Jos henkilö sairastuu äkillisesti ulkomailla Euroopan ulkopuolella, kustannuksiin voi saada sairaanhoitokorvauksia Kelalta.

EU- tai Eta-maan tai Sveitsin terveydenhuollon palveluja käyttäneen henkilön matkakustannukset korvataan sairausvakuutuksesta samansuuruisena kuin Suomessa eli lähimpään julkisen terveydenhuollon hoitopaikkaan tehtynä. Myös ulkomailla aiheutuneet lääkekustannukset korvataan sairausvakuutuksesta kuten Suomessa ostetut lääkkeet.

Jos henkilö on hakeutunut hoitoon muualle kuin EU- tai ETA-valtioon tai Sveitsiin, kustannuksia ei korvata.

Sairausvakuutuslaki ja -asetus.