Spinoserebellaariataksia tyyppi 14 (SCA14)

• ICD-10 numero G11.8, ORPHA: 98763, OMIM: 605361

Spinoserebellaari ataksia tyyppi 14 (SCA14) lukeutuu harvinaisten ataksiaa aiheuttavien sairauksien moninaiseen ryhmään. Ataksialla tarkoitetaan tahdonalaisten liikkeiden hallinnan ja koordinoinnin ongelmia. Ataksiasairauden taustalla on toimintahäiriö pikkuaivoissa tai niiden hermoratayhteyksissä. Ataksiaan johtavia syitä on lukuisia ja useimmiten ataksian taustalla onkin jokin varsin paljon tavallisempi sairaus kuin SCA14. SCA14 on järjestyksessään neljästoista tunnistettu geenialue vallitsevasti periytyvien ataksiasairauksien joukossa. Toistaiseksi SCA14:n geenimutaation tunnistaminen ei ole onnistunut. Sairaus on kuvattu japanilaisessa suvussa.

1890-luvulla kuvattiin ensimmäiset perheet, joissa etenevä pikkuaivoataksia todettiin peräkkäisissä sukupolvissa. Sairaus siis periytyi autosomissa dominantisti (AD) eli vallitsevasti. Sairautta esiintyi molemmilla sukupuolilla. 1900-luvulla eri puolilta maailmaa kuvattiin useita sukuja, joilla etenevä ataksiaoireisto todettiin peräkkäisissä sukupolvissa.

Jo vuonna 1863 oli lääketieteelliseen kirjallisuuteen kuvattu niin ikään pikkuaivojen ja selkäytimen toimintavaurioista johtuva perinnöllinen ataksiasairaus Friedreichin ataksia (FRDA), missä sairastumista todettiin vain sisarussarjassa, muttei vanhemmilla. Vanhemmat olivat sairauden oireettomia kantajia. FRDA periytyi autosomissa resessiivisesti (AR). Aina ei ataksiaa sairastavan suvusta muita samankaltaisesti oirehtivia perheenjäseniä löydetä.

Yrityksiä vallitsevasti periytyvien ataksiasairauksien (AD-ataksiat) ryhmittelyksi tehtiin useampiakin 1900-luvulla. 1980-luvun alkupuolella englantilainen neurologi Anita Harding pyrki yhtenäistämään varsin kirjavaksi muodostuneen nimikkeistön ja jakoi AD-ataksiat kliinisten oireiden perusteella kolmeen pääryhmään, joista hän käytti nimitystä ADCA-sairaudet tyypit I, II ja III. ADCA kirjainlyhenne on peräisin sanoista Autosomi, Dominantti, Cerebellum (pikkuaivot) ja Ataksia. ADCA tyyppi I:een lukeutuivat ne potilaat, joilla pikkuaivojen toimintahäiriöiden lisäksi todettiin merkkejä aivorungon tumakkeiden sekä selkäytimen toimintahäiriöistä. Osalla potilaista todettiin myös ääreishermoston vaurioita. ADCA tyyppi II:ssa edellä mainittujen oireiden lisäksi todettiin aina silmän verkkokalvon ja terävän näön keskuksen (makulan) rappeutuminen. ADCA tyyppi III:ssa oireet rajoittuivat pääasiallisesti pikkuaivojen toimintahäiriöihin.

ADCA tyyppi I ja III ovat osoittautuneet geneettisesti huomattavan moninaiseksi sairausryhmäksi. Virheellisen geenialueen tunnistaminen on johtanut käytäntöön nimittää sairautta geenin tunnistamisjärjestyksen mukaisesti SCA1-, SCA2-, SCA3-sairaudeksi jne. Tällä hetkellä tunnetaan yli kaksikymmentä SCA-sairauksien geenialuetta (SCA1-8, SCA10-22 sekä DRPLA). SCA14 geenimutaation tunnistaminen niin sanotulla suoralla DNA-testillä ei toistaiseksi ole mahdollista. SCA14 on kuvattu toistaiseksi vain japanilaisessa perheessä.

SCA14:n taudinkuva

SCA14:ään liittyvät aina tasapainovaikeudet, kävelyn epävarmuus sekä raajojen koordinaatio-ongelmat, epätarkkuus ja hapuilu. SCA14:n oireet alkavat keski-iässä, tavallisimmin 30 vuoden iässä. Pääsääntöisesti oireet etenevät hitaasti. SCA14:n taudinkuva vastaa joko ADCA tyyppi I:tä tai III:a. Ennen 30 vuoden ikää sairastuneiden oireet poikkeavat jossain määrin myöhemmällä iällä sairastuneista. Alle 30 vuoden iässä sairastuneiden oireisiin kuuluvat ajoittaisesti esiintyvä vapina ja lihasnykäykset (myokloniat).

SCA14:n taudinkuvaan kuuluvat:

• kaikilla todetaan etenevä tasapainon ja kävelyn epävarmuus (kävelyataksia)
• hienomotoriikan epätarkkuus
• sairaus periytyy autosomissa dominantisti

Alle 30 vuoden ikää sairastuneilla todetaan lisäksi (ja usein ensioireena):

•  satunnaiset lihasnykäykset (myokloniat)
• hitaahko vapina (aksiaalinen tremor), jonka frekvenssi on 5 – 7 Hz
• liikehäiriöt korostuvat liikettä aloitettaessa ja kestävät muutamista minuuteista useampaan tuntiin

Osalla todetaan:

• silmänvärve (nystagmus) ja muita silmien liikehäiriöitä
• alentunut lihasten jänteys (hypotonia) ja vaimentuneet jänneheijasteet (hyporefleksia)

Sairastuneilla ei ole todettu:

• jänneheijasteiden vilkastumista (hyperrefleksia) tai lihasjänteyden nousua (spastisiteetti)
• autonomisen hermoston toimintahäiriöitä
• tuntomuutoksia
• muutoksia henkisissä toiminnoissa

SCA14 ensioireena on joko tasapainon epävarmuus tai ajoittaiset liikesuorituksia haittaavat lihasnykäykset (myokloniat). Hienoinen tasapainohaitta vaikeuttaa alkuun portaiden alas menoa – kaidetuki tulee tarpeelliseksi ja tasapaino horjahtaa äkillisissä liikkeissä. Vuosien sairastamisen jälkeen kävely muuttuu epävarmaksi ja sivuaskeleita otetaan myös suoraan kävellessä. Sairauden edetessä tasapainon ylläpitäminen seisoessakin on vaikeaa. Tasapainovaikeudet etenevät hitaasti eikä sairauden ensivuosina yleensä tarvita kävelyn apuvälineitä. Joillakin sairastavilla apuvälinetarve ajankohtaistuu vasta vuosikymmenien sairastamien jälkeen.

Käsinäppäryys heikkenee. Pienten esineiden käsittely tuottaa ongelmia. Käsien osumatarkkuus heikkenee ja käsillä tekeminen vaatii keskittymistä.

Silmänvärve (nystagmus) todetaan ja sairauteen voi liittyä myös muita silmien liikehäiriöitä. Katserajoituksista ei ole tietoa. Sairauteen mahdollisesti liittyvistä puheen tai nielemisen ongelmista ei ole tietoa.

Oireisto alkaa tavallisimmin 30 vuoden iässä (km. 27.7 ± 12.7 vuoden iässä). Oireiden alkaminen vaihtelee (12–42 vuoden iässä). Niillä SCA14-potilailla, joiden oireisto alkaa joko lähellä 40 ikävuotta tai sen jälkeen, sairaus on pääsääntöisesti hitaasti etenevä ja aiheuttaa tasapainovaikeuksia sekä liikkeiden koordinaatiohäiriöitä. Ennen 30 vuoden ikää alkavaan oireistoon kuuluvat usein ensin ajoittaiset ja sittemmin jatkuvasti todettavat äkilliset lihasnykäykset (myokloniat). Varhain puhjennut sairaus etenee nopeammin. Perheenjäsenten taudinkuvassa ja sen etenemisessä on todettu huomattavaa vaihtelua.

SCA14:n diagnoosi ja erotusdiagnoosi

Neurologisessa tutkimuksessa todetaan pikkuaivojen toimintahäiriöön sopivia löydöksiä: tasapainovaikeus, kävelyn ongelmat, sekä käsien että jalkojen osumatarkkuuden heikkeneminen. Hienomotoriset suoritukset ovat epätarkkoja ja vastakkaiset liikesuoritukset ovat epärytmisiä. Myokloniaa todetaan erityisesti alle 30 vuoden iässä sairastuneilla.

Aivojen magneettitutkimuksessa nähdään ennen kaikkea pikkuaivojen surkastuminen. Aivorungon tai isojen aivojen surkastumamuutoksia ei ole todettu. Ääreishermoston tutkimuksissa ei ole todettu poikkeavuuksia.

SCA14:n diagnoosia ei voida toistaiseksi tehdä suoraan geenitestillä (DNA-tutkimus) ja näin ollen diagnoosimahdollisuutta epäiltäessä onkin harkittava yhteydenottoa suoraan sairauden geenivirhettä tutkiviin laboratorioihin.

Erotusdiagnostiikassa tulevat kyseeseen ennen kaikkea muut taudinkuvaltaan pikkuaivo-oireisiin rajoittuvat SCA-sairaudet (ADCA tyyppi III), mutta varhemmin alkaneessa sairaudessa erotusdiagnostiikassa on muistettava myös ne SCA-sairaudet, joiden taudinkuva vastaa ADCA tyyppi I:tä. Sairauden perinnöllisyyden selvittäminen on oleellinen osa diagnostiikkaa. Varsinkin niiden potilaiden kohdalla, joiden sairaus alkaa ajoittaisilla liikehäiriöillä (myoklonioilla) erotusdiagnostiikan piiriin kuuluvat episodinen, niin ikään autosomissa dominantisti periytyvä ataksiaoireisto tyyppi I (EAI) sekä useat muut harvinaiset neurologiset sairaudet, joissa todetaan myokloniaa ja liikekoordinaation ongelmia.

SCA14:n esiintyminen

Toistaiseksi sairaus on kuvattu vain yhdestä japanilaisesta suvusta ja tiedot perustuvat tämän suvun neljässä sukupolvessa sairastuneiden kliinisten oireiden kartoittamiseen ja geenilöydösten tutkimiseen.

SCA14:n periytyminen

SCA14 geenialue on paikallistettu kromosomiin 19 alueelle 13.4. Lähellä kyseistä geenialuetta sijaitsee myös SCA6:n geenivirhe. SCA14:n geenimutaatio on tuntematon eikä diagnoosia voi toistaiseksi määrittää suoralla DNA-testillä. Sairaus periytyy vallitsevasti eli autosomissa dominantisti. SCA14:ää esiintyy yhtä suurella todennäköisyydellä molemmilla sukupuolilla ja sairastuneen vanhemman kaikilla lapsilla on 50 %:n todennäköisyys sairastumiseen.

Antisipaatiolla tarkoitetaan sairauden puhkeamista keskimäärin varhemmin seuraavassa sukupolvessa. Moniin tunnettuihin SCA-sairauksiin liittyy antisipaatio. Osasyynä tähän on niissä todetun geenimutaation – CAG-jakson – taipumus pidentyä seuraavassa sukupolvessa eli vanhemmalta lapselle välittyessä. Antisipaatiota on havaittu japanilaissuvun tutkimuksissa.

SCA14 periytyy autosomissa dominantisti, mistä johtuen perheenjäsenen sairastumisen todennäköisyydestä voidaan sanoa seuraavaa:

• Sairastuneen vanhemmat: Useimmilla niillä, joilla diagnostisoidaan SCA14, todetaan myös toisella vanhemmista kliininen sairaus.
• Sairastuneen sisarukset: Biologisilla sisaruksilla on 50 %:n todennäköisyys sairastumiseen.
• Sairastuneen omat lapset: Sairastuneen lapsilla on 50 %:n todennäköisyys sairastumiseen.

Ennakoivan geenitestin (prediktiivinen geenitesti) tekeminen ei toistaiseksi ole mahdollista. Myöskään sikiödiagnostiikka ei ole mahdollista.

SCA14:n hoito ja kuntoutus

Sairauden hoitoon ei ole käytettävissä sairautta parantavaa lääkehoitoa. Sekä klonatsepaamin (0.5–2.0 mg/vrk) että natriumvalproaatin (400 mg/vrk) on todettu lievittävän sairauteen liittyviä lihasnykinöitä (aksiaalinen myoklonia). Potilailla ei ole todettu epilepsiaa. Vitamiinilisiä on suositeltu – erityisesti silloin, kun tavanomaisesta ravinnosta niitä ei todennäköisesti riittävästi kerry.

Perinnöllisyysneuvonta on oleellinen osa SCA14:n diagnostiikkaa ja hoitoa. Neuvontaa tarvitsevat sairastuneen lisäksi myös muut perheenjäsenet.

SCA14-sairauden aiheuttamat toimintarajoitteet etenevät yksilöllisesti ja toisaalta sairastumisikä vaihtelee huomattavasti. Tästä syystä kuntoutukselliset kokonaistoimet on syytä aina arvioida yksilöllisesti samoin kuin tarvittavat palvelut. Oleellista on, että kuntoutustoimet kartoitetaan sairauden tultua diagnosoiduksi.

Sairastunut ja hänen läheisensä kaipaavat tukea ja ohjausta diagnoosin saatuaan. Sairastunutta ja perhettä tulee informoida sopeutumisvalmennuskursseista. Sopeutumisvalmennuskurssilla annetaan tietoa sairaudesta ja kurssilla on mahdollisuus tavata muita ataksiaa sairastavia.

Kuntoutustoimet kartoitetaan sairauden tultua diagnosoiduksi ja kuntoutustoimet kirjataan kuntoutussuunnitelmaan. Kuntoutussuunnitelman laatii hoidosta vastaava lääkäri. Suunnitelman ajantasaisuus on syytä tarkistaa kontrollikäyntien yhteydessä.

Sairastuminen etenevään sairauteen voi aiheuttaa muutoksia ammatinvalinnassa tai työelämässä. Kuntoutustoimien tarkoituksena on auttaa sairastunutta selviytymään työ- ja arkielämässä huolimatta sairauden tuomista rajoitteista. Tieto sairauden oireista ja sen luonteesta auttaa ratkaisuissa. Työelämässä jatkamista voidaan tukea monin eri tavoin.

Yliopistosairaaloissa ja keskussairaaloissa on kuntoutusohjaaja. Terveyskeskuksissa toimivat kuntoutustyöryhmät. Nämä tahot huolehtivat suunniteltujen kuntoutustoimien järjestämisestä. Ataksiaa sairastavan kuntoutustoimissa moniammatillinen yhteistyö on perusteltua. SCA14-potilaan kuntoutuksessa arvioidaan fysioterapian ja toimintaterapian tarve.

SCA14:n perustutkimus

Neuropatologisia tutkimusraportteja ei toistaiseksi ole käytettävissä. SCA14:n geenimutaatio on kromosomissa 19 alueella 13.4. Geeni määrää aina tietyn yhden valkuaisaineen eli proteiinin laadun. SCA14:n geenimutaatio sijaitsee samassa kromosomissa kuin SCA6:n geenimutaatio. Muita kyseiseen geenialueeseen paikallistuvia sairauksia ovat mm. autosomaalinen dominantti episoidinen ataksia tyyppi 2 (EA2) sekä familiaalinen, niin ikään autosomaalisesti dominantisti periytyvä hemipleeginen migreeni (FHM). Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että SCA14-sairauden patogeneesi noudattelisi näiden aikaisemmin kuvattujen neurologisten sairauksien patogeneesiä. SCA14-geenin ohjaama proteiini on toistaiseksi tuntematon.

Ohjeita arkeen

• Hae tietoa sairaudesta – käytä hyväksesi alla lueteltuja tietolähteitä
• Älä jää yksin – vertaistuki on usein korvaamaton tuki (ks. sopeutumisvalmennus)
• Sovella terapeuteiltasi saamiasi ohjeita arkipäivän toimissasi – tasapainoa ja liikeratoja on mahdollista harjoittaa
• Keskity kulloiseenkin tekemiseesi: ataksiaa sairastavan syöminen ja juominen eivät välttämättä onnistu yhtäaikaisesti, myös käveleminen ja puhuminen yhtäaikaisesti saattaa olla ongelmallista
• Älä arastele sairautesi asettamia rajoitteita tai mahdollista avuntarvettasi
• Lyhyt esite tai ajokortin tapainen invalidikortti helpottaa tilanteissa, joissa tasapainovaikeuksien ja liikehäiriöiden syyksi epäillään juopumustilaa – pyydä se joko hoitavalta lääkäriltä tai sopeutumisvalmennuskurssin lääkäriltä
• Muista, että sairastuminen ei ole sinun tai läheistesikään syytä
• Säilytä aikaisemmat aktiviteettisi siinä määrin kuin mahdollista ja hae uusia aktiviteetteja mahdollisten menetettyjen tilalle
• Ole aktiivisesti mukana laatimassa kuntoutussuunnitelmasi tai palvelusuunnitelmasi tavoitteita ja sisältöä – tavanomaisen fysioterapian ohella on myös muita toiminnallisuutta ylläpitäviä ja kohentavia terapiamuotoja
• Ota yhteyttä Neuroliittoon; saat tietoa niin ataksiaverkon toiminnasta kuin myös harvinaisten sairauksien tukihenkilöistä.

Sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuspalvelut

Perinnölliset ataksiasairaudet ovat harvinaisia sairauksia kaikkialla maailmassa. Suomessa Maskun neurologinen kuntoutuskeskus on valtakunnallinen neurologisten sairauksien resurssikeskus. Kuntoutuskeskuksessa järjestetään vuosittain neljä kolmen viikon mittaista harvinaisten neurologisten sairauksien kurssia. Kurssit ovat sopeutumisvalmennuskursseja. Kursseilla annetaan tietoa sairaudesta, sen oireista ja hoitomahdollisuuksista. Kursseilla toteutuu myös vertaistuki. Omainen tai läheinen voi hakeutua kurssiin sisältyvälle omaisen jaksolle.

Tietoa neurologisesta kuntoutuksesta löydät Neuroliiton kuntoutukseen.fi-sivuilta.

Kirjoittaja

Riitta Rinne, LL, neurologian erikoislääkäri
Maskun neurologinen kuntoutuskeskus
Julkaistu 20.12.2002