Episodinen ataksia -tyyppi 1 eli EA1

• ICD–10: G11.8, ORPHA: 37612, OMIM: 160120

Episodiset ataksiat (EA) ovat harvinaisia sairauksia. Sairauksille on tyypillistä oireiden ajoittaisuus. EA-sairaudet ovat autosomisesti vallitsevasti eli dominantisti (AD) periytyviä sairauksia. Sairautta esiintyy molemmilla sukupuolilla. EA1:ssä todetaan ajoittaisia ataksiakohtauksia sekä lihasvärinää (myokymiaa).  EA1:n solutoiminnan häiriö on opittu tuntemaan vastikään. EA1:ssä todetaan toimintahäiriö hermosolukalvojen kaliumkanavassa.

Ionikanavasairaudet ovat nopeasti kasvava sairauksien ryhmä. Ionikanavat huolehtivat solun ja ympäröivän nestetilan vuorovaikutuksesta. Ne sijaitsevat solukalvossa. Niiden kautta tapahtuu solujen toiminnalle tärkeiden ionien (kaliumin, kalsiumin, natriumin, kloridin jne.) kulkeutuminen joko soluun tai ulos soluista. Ionitasapaino vaikuttaa solun ärtyvyyteen. Ionikanavasairauksissa oireet ilmenevät joko hermokudoksen, lihaskudoksen tai sydämen poikkeavana ärtyvyytenä.

Ajoittaista ataksiaa aiheuttavia ionikanavan sairauksia tunnetaan nykyisin viisi (EA1, EA2, EA3, EA4 ja EA5). EA1:n kliininen oireisto kuvattiin lääketieteelliseen kirjallisuuteen vuonna 1946. Sairauden aiheuttava geenimuutos paikallistettiin vuonna 1994 kromosomiin 12. Geeni (KCNA1) ohjaa kaliumkanavan rakennetta ja toimintaa. EA1:tä aiheuttavia mutaatioita tunnetaan useita.

EA1:n taudinkuva

EA1:n taudinkuvaan liittyvät ajoittaiset, kohtaukselliset tasapaino-ongelmat ja liikekoordinaation häiriöt. Kohtauksien ohella ja kohtauksista riippumatta sairastavilla voidaan havaita hienoista lihasvärinää eli myokymiaa. Myokymia näkyy lihaksen paikallisena, rytmisenä, aaltomaisena värähtelynä. EA1:n oireet alkavat tavallisesti jo lapsuudessa, viimeistään nuoruusvuosina.

EA1:n oireet ovat:

• ataksiakohtaukset kestävät muutamia minuutteja
• kohtauksia voi esiintyä useampiakin saman vuorokauden kuluessa
• kohtauksen aikana seisominen ja kävely on epävarmaa, raajojen liikkeet ovat haparoivia (ataksia), puhe sammaltaa (dysartria), myokymia lisääntyy kohtausten aikana ja lisäksi esiintyy käsien ja pään vapinaa
• fyysinen ja psyykkinen stressi aiheuttavat kohtauksia
• tunnekuohut tai esim. säikähdys pahentavat oireita
• ennen kohtausta voi olla heikotuksen tunnetta ja pahoinvointia

EA1:n aiheuttamat liikkumisen ja motoriikan ongelmat rajoittuvat kohtausten aikaisiin ongelmiin. Kohtauksia saattaa esiintyä useampiakin vuorokauden aikana. Myokymiaa ja mahdollisesti asennon ylläpitoon liittyvää käsivapinaa voi esiintyä myös kohtausten väliaikana. Myokymia tuntuu kihelmöintinä lihaksessa. Äkilliset, säpsähdystä aiheuttavat liikkeet voivat auttaa sen havainnoinnissa. Myokymia paikallistuu erityisesti kasvolihaksiin suun ja silmien ympärille. Joskus myokymia on parhaiten havaittavissa kämmenlihaksissa. Periaatteessa myokymiaa voi esiintyä kaikissa lihaksissa.

EA1:ssä lihasvoimat kohtausten väliaikoina ovat hyvät. Oireistoon saattaa liittyä epilepsia. Osalla sairastavista epilepsia voi olla jopa sairauden ainoa oire. Sydämen toimintahäiriöitä ei ole todettu. Muutamia EA1-perheitä on kuvattu, joissa sairastavien oireet rajoittuvat ajoittaiseen ataksiaan eikä myokymiaa havaittu. Näillä potilailla on todettu tasapainon ja koordinaation ongelmien pikkuhiljaa etenevän vuosien aikana.

Sairaus alkaa tavallisesti jo lapsuudessa, yleensä ennen 20. vuoden ikää (2–15 vuoden iässä). Oirekuva pysyy kohtalaisen vakaana, ja kohtaukset jopa vähenevät vuosien myötä. Joillakin potilailla todetaan akillesjänteiden kireyttä. Kasvojen ja käsien lihasvärinä on useilla sairauden haittaavin oire. EA1 ei johda pysyvän liikunnallisen tai toiminnallisen haitan kehittymiseen. Sairauden oireet helpottavat useilla iän myötä. EA1 ei lyhennä elinikää.

EA1:n diagnoosi ja erotusdiagnoosi

Kohtausten väliaikana neurologisessa tutkimuksessa todettavat löydökset jäävät vähäisiksi. Joillakin potilailla voidaan todeta pikkuaivojen toimintahäiriöön viittaavia oireita: hienoista tasapainovaikeutta ja kävelyn epävarmuutta. Hienomotoriset suoritukset voivat olla kömpelöitä ja epätarkkoja. Vaihtelevissa liikesuorituksissa on hienoista kankeutta ja epärytmisyyttä. Myokymia on parhaiten todettavissa kasvojen pikkulihaksissa, mahdollisesti käsissä. Käsissä voidaan havaita vapinaa (postural tremor).

EEG:ssä on osalla epilepsiaan sopivia muutoksia. Lihasvärinä on ENMG-tutkimuksella rekisteröitävissä. ENMG-tutkimus paljastaa myokymian usein myös kohtausten välillä. Sairautta haettaessa on tutkimus syytä suorittaa useasta lihaksesta. ENMG-muutos sopii ääreishermojen toimintahäiriöön ja muistuttaa neuromyotoniaa. Aivojen magneettikuvauksessa nähdään joillakin pikkuaivojen surkastumaa (atrofiaa), mutta useimmiten se on normaali.

Diagnoosi perustuu sairauden perinnöllisyyden kartoittamiseen, sairaudelle tyypillisiin kliinisiin oireisiin sekä ENMG- ja magneettitutkimukseen. Geenitestiä ei toistaiseksi ole tavanomaiseen diagnostiikkaan käytettävissä.

EA1:n erotusdiagnoosissa tulee muistaa muut ajoittaisia ataksiakohtauksia aiheuttavat sairaudet, erityisesti EA2. EA2:ssa todetaan aina silmänvärve ja kohtaukset ovat pidempikestoisia. Muina erotusdiagnostisina vaihtoehtoina tulevat kyseeseen neuromyotonia-sairaudet. Nämäkin sairaudet ovat varsin harvinaisia. Erotusdiagnostiikan piiriin kuuluvat niin ikään usein kasvojen alueella esiintyvät hyvänlaatuiset lihasnykäykset (Tic-oireistot), joita esiintyy samassa ikäryhmässä.

EA1:n periytyminen

EA1 on autosomisesti vallitsevasti periytyvä sairaus. EA1:n geenivirhe sijaitsee kaliumkanavan rakennetta ohjaavassa geenissä (KCNA1) kromosomissa 12. EA1:n oirekuvan taustalta on löydetty useampia eri pistemutaatioita KCNA1-geenissä. Tästä syystä geenivirheen osoittamiseen perustuvaa geenitestiä ei toistaiseksi ole tavanomaisessa diagnostiikassa käytettävissä. Samasta syystä ennakoiva geenitesti (prediktiivinen geenitesti) tai sikiötutkimus eivät tule käytännössä kyseeseen. Perinnöllisyysneuvonta on tarpeellista paitsi sairastuneelle myös hänen perheensä jäsenille.

Kuva 1. KCNA1-geeni sijaitsee kromosomissa 12. KCNA1-geenissä tunnetaan useita erilaisia mutaatioita, jotka voivat aiheuttaa EA1-sairauden.

EA1:n esiintyminen

Sairautta esiintyy kaikkialla maailmassa, mutta sitä pidetään erittäin harvinaisena. Harvinaisuudesta johtuen EA1 voi olla myös alidiagnosoitu. Yksi syy vähäiseen diagnosointiin voi olla oireiston suhteellinen harmittomuus. Oireet helpottavat iän myötä. EA1:n harvinaisuutta kuvannee se, että kaikista vallitsevasti periytyvistä ataksiasairauksista (SCA-sairaudet) episodiset ataksiat edustanevat noin 1–2 %:a. SCA-sairauksien esiintyvyydeksi on arveltu 1 – 5 / 100 000 asukasta.

EA1:n hoito ja kuntoutus

EA1:een ei ole sairautta parantavaa lääkehoitoa. Joissakin perheissä ataksiakohtausten esiintymiseen on pystytty vaikuttamaan asetazolamidi-lääkityksellä. Useimmille tästä lääkityksestä ei ole ollut apua. Myokymia voi lievittyä epilepsialääkkeellä (esim. karbamatsepiini). Myös muita epilepsialääkkeitä on kokeiltu. Epilepsialääkkeestä lamotrigiini on aiheuttanut sekavuutta. Epilepsia hoidetaan epilepsian tavanomaisin hoidoin. EA1:een saattaa liittyä lääkeresistenssiä eli huono lääkitysvaste. Kävelyä haittaava akillesjänteen kireys on liittynyt joidenkin potilaiden oireistoon. Tässä tapauksessa akillesjänteen leikkaus on aiheellista.

Rasitus aiheuttaa kohtauksia. Sekä liiallinen fyysinen kuin psyykkinen rasitus saattavat pahentaa oireistoa, joten mahdollisuuksien mukaan ylimääräistä rasitusta olisi syytä välttää. Toisaalta sairaus harvemmin aiheuttaa pysyviä neurologisia oireita, joten toipuminen raskaistakin kohtausjaksoista on hyvä. Sairaudelle on lisäksi luonteenomaista oireiden helpottuminen iän myötä.

Kuntoutustoimet arvioidaan yksilöllisesti. Sairaus ei pääsääntöisesti vaikuta opiskeluun, ammatinvalintaan tai moniin muihinkaan arkipäivän ratkaisuihin. Se ei aiheuta pysyvää liikunnallista haittaa tai säännönmukaista apuvälineiden tai toisen henkilön avun tarvetta.

EA1:n perustutkimus

EA1 on geneettisesti moninainen eli heterogeeninen. Useita pistemutaatioita KCNA1-geenissä on todettu. Huolimatta geenimutaatioiden moninaisuudesta sairauteen liittyvät erityispiirteet ovat (ataksiakohtaukset sekä myokymia) todettavissa useimmilla sairastuneilla. Tosin viime vuosina on myös löydetty perheitä, joissa tiettyyn K-kanavangeenimutaatioon liittyisi myös muuntyyppisiä oireita. EA1-sairauden genotyyppi–fenotyyppi-korrelaatio tutkimukset ovat aluillaan.

Kaliumkanava KCNA1:n paikallistuu erityisesti pikkuaivojen sekä ääreishermoston solukalvoihin. Sitä esiintyy muissakin kudoksissa. Kaliumkanavan rakenteena on tetrameeri, eli se rakentuu neljästä samanlaisesta valkuaisaineketjusta. Nämä perusrakenneosat käsittävät kukin kuusi ketjua. Ketjut lävistävät solukalvon. Sähköisen varauksen muuttuminen solukalvolla johtaa joko kaliumkanavan avautumiseen tai sulkeutumiseen (ns. voltage dependent channel). EA1:n geenimutaatiot voivat johtaa kaliumkanavan toimintahäiriöön ilmeisesti useammallakin eri tavalla.Ne voivat heikentää kanavien aukeamista tai pidentää ärsytyksen jälkeistä solukalvon palautumista. EA1:ssä toimivien kalium-kanavien määrä voi myös olla vähentynyt.

Kirjoittaja

Riitta Rinne, LL, neurologian erikoislääkäri
Maskun neurologinen kuntoutuskeskus

Julkaistu 28.04.2003