Akuutti transversaalimyeliitti (ATM)

• ICD–10-luokitusnumero: G37.3 Keskushermoston demyelinoivaan sairauteen liittyvä äkillinen selkäytimen poikittaistulehdus, G05 Muualla luokitettuihin sairauksiin liittyvä selkäydintulehdus, ORPHA: 139423
• ATM: Akuutti = äkillinen, Transversaali = poikittainen, Myeliitti = selkäytimen tulehdus

Määritelmä

Akuutti transversaalimyeliitti on määritelty useilla erilaisilla ja keskenään ristiriitaisilla tavoilla. Väljimmän määritelmän mukaan käsitteellä tarkoitetaan mitä tahansa selkäytimen vauriota, joka on syntynyt äkillisesti ja joka ei aiheudu selkäytimeen kohdistuvasta puristuksesta, esimerkiksi kasvaimen tai nikamamurtuman takia.

Yleensä edellytetään lisäksi, että kyseessä on tulehduksen aiheuttama vaurio, oirekuvaan kuuluu lähes symmetrinen motoriikan ja tunnon heikkous selkäytimen vauriotason alapuolella, on osoitettavissa selvä tuntoraja ja että aiheuttajana ei ole mikään hermoston ulkopuolinen sairaus. Kuitenkin osaan akuutin transversaalimyeliitin tutkimussarjoista on otettu mukaan myös verenkiertohäiriöiden ja yleissairauksien aiheuttamia selkäydinvaurioita. Lisäksi tutkimussarjoissa saattaa olla mukana potilaita, joilla selkäydinvaurio on osittainen, vaikka sana transversaali viittaa selkäytimen vaurioitumiseen koko poikkileikkauksen alalta.

Toisistaan poikkeavien määritelmien käyttö tutkimuspotilaita valittaessa vaikuttaa tutkimusten tuloksiin. Esimerkiksi verenkiertohäiriöiden sisällyttäminen joukkoon johtaa iäkkäämpien potilaiden määrän lisääntymiseen ja synkempiin arvioihin taudin ennusteesta, osittaisten selkäydinvaurioiden mukanaolo taas lisää MS-diagnoosien ja uusivien tapausten osuutta. Toisaalta suuressa osassa akuutin transversaalimyeliitin oirekuvalla ilmenevistä sairauksista aiheuttaja jää kattavienkin tutkimusten jälkeen epäselväksi.

Erotusdiagnostiikka

Valtaosa tutkijoista hyväksyy akuutin transversaalimyeliitin aiheuttajien joukkoon ainakin seuraavat kaksi tautiryhmää:

1. Tulehdukselliset, demyelinoivat, autoimmuunimekanismin kautta selkäydintä vaurioittavat sairaudet, kuten MS-tauti ja infektioiden ja rokotusten jälkeen ilmenevä yksivaiheinen akuutti transversaalimyeliitti.
2. Virusten ja bakteerien aiheuttamat selkäytimen suorat infektiot. Akuutin transversaalimyeliitin kaltaisen tai lähes samankaltaisen taudinkuvan voivat aiheuttaa myös arteria spinalis anterior -oireyhtymä, tulehdukselliset yleissairaudet ja syövän yhteydessä esiintyvä paraneoplastinen oireyhtymä.

Silloin, kun oireiden syy ei tarkoissakaan tutkimuksissa selviä, puhutaan itsesyntyisestä akuutista transversaalimyeliitista.

Lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan akuutti transversaalimyeliitti on MS-taudin ensimmäinen oire 1,6 – 6 %:lla MS-tautiin sairastuvista. Kaikissa tapauksissa taudinkuva ei kuitenkaan vastaa akuutille transversaalimyeliitille asetettuja ehtoja. MS-taudin aiheuttamat selkäydinoireet kehittyvät yleensä hitaammin, ovat epäsymmetrisempiä ja jäävät vaikeusasteeltaan lievemmiksi kuin akuutissa transversaalimyeliitissa, eivätkä magneettikuvassa näkyvät muutokset kata selkäytimen koko poikkileikkauksen aluetta, vaan selkäydinvaurio on osittainen. Lisäksi MS-tautiin sairastuvilla on useimmiten jo alkututkimuksissa todettavissa muutoksia myös aivojen magneettikuvassa ja/tai selkäydinnestenäytteessä.

Kun akuutin transversaalimyeliitin ilmaantumista edeltää infektio tai rokotus, oletetaan selkäydinvaurion syntyvän autoimmuunimekanismin pohjalta. Elimistön puolustusreaktio vierasta eliötä vastaan johtaa autoimmuunitaudissa tuntemattomalla mekanismilla tulehdussolujen ja/tai niiden tuottamien vasta-aineiden hyökkäykseen, virheellisesti myös omaa kudosta vastaan. Infektion jälkeen ilmaantuvista transversaalimyeliiteista valtaosa on yksivaiheisia sairauksia, ja noin puolet sairastuneista toipuu oireista hyvin.

Joskus on vaikea erottaa, johtuvatko selkäydinperäiset oireet infektion laukaisemasta autoimmuunireaktiosta vai viruksen, bakteerin tai parasiitin suorasta vaikutuksesta. Osalla potilaista selkäytimen infektoitumisella ja autoimmuunireaktiolla saattaa molemmilla olla osuutta oireiden syntyyn. Viruksista mm. enterovirukset, herpes simplex, varicella zoster, sytomegalo ja Epstein-Barr voivat aiheuttaa selkäydininfektion, joka ilmenee akuutin transversaalimyeliitin taudinkuvalla. Herpes simplex -virus tyyppi 2 on osoittautunut taudinaiheuttajaksi useissa rajuoireisissa akuuteissa transversaalimyeliiteissa, joissa kuoleman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa selkäytimestä on löytynyt kuolioon menneitä alueita. Bakteereista ainakin Mycoplasma pneumoniaen tiedetään aiheuttaneen akuutteja transversaalimyeliitteja. Borrelia-bakteeri aiheuttaa harvoin pelkästään selkäytimen tulehduksen, useimmiten mukana on samanaikainen aivokalvojen ja hermojuurten tulehdus.

Arteria spinalis anterior -oireyhtymässä vaurioituu selkäytimen etumainen kaksi kolmasosaa. Yleensä syynä on selkäydinvaltimon äkillinen verenkiertohäiriö, joka voi ilmaantua mm. ateroskleroosin, aortan seinämän repeämän, aorttaleikkauksen tai sydänsairauden seurauksena. Verenkiertohäiriö aiheuttaa paikallisen kudoskuolion eli infarktin. Etenkin nuorilla potilailla oirekuvan syy jää usein epäselväksi. Kuoleman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa joiltakin potilailta on löydetty kuolioon menneen selkäytimen verisuonista tukoksia, joiden aiheuttajiksi on arveltu nikamavälilevyn pehmeästä ytimestä verenkiertoon päässeitä syyruston kappaleita. Mekanismia, jolla välilevystä pääsisi osasia verenkiertoon, ei tunneta, mutta useissa tapauksissa mukana on ollut vähäinen tapaturma. Arteria spinalis anterior -oireyhtymän taudinkuvaan kuuluvat virtsaumpi ja vauriotason alapuolinen halvaus ja kipu- ja lämpötunnon heikkous; sen sijaan asento- ja värinätunto säilyvät. Oireet kehittyvät huippuunsa tavallisesti nopeammin kuin selkäytimen tulehduksellisissa sairauksissa, ja taudin ennuste on huonompi.

SLE eli systeeminen lupus erythematosus on sidekudossairaus, jossa keskeistä on immuunikompleksien ja autovasta-aineiden aiheuttamat kudosvauriot. Taudinkuva vaihtelee ja oireita voi tulla monen elimen taholta. Akuutin transversaalimyeliitin tai lievemmän selkäydinvaurion oireisto kehittyy 1-2%:lle SLE-potilaista. Joskus selkäydinvaurio on SLE:n ensimmäinen ilmentymä. Jos selkäydinvaurion lisäksi esiintyy tois- tai molemminpuolinen näköhermontulehdus, kyseessä on Devicin oireyhtymä. Akuutti transversaalimyeliitti voi liittyä muihinkin yleissairauksiin, kuten Sjögrenin oireyhtymään tai sarkoidoosiin.

Joskus akuutin transversaalimyeliitin taudinkuva ilmaantuu syöpään liittyen ns. paraneoplastisena oireyhtymänä, jolloin todennäköisenä syntymekanismina pidetään elimistön syöpäkasvainta vastaan tuottamien vasta-aineiden hyökkäystä omaa hermokudosta vastaan.

Vuonna 2001 julkaistussa 79 potilaan aineistoon perustuvassa tutkimuksessa selkäytimen äkillisen, ei puristuksesta johtuvan poikittaisvaurion syyt jakautuivat seuraavasti: MS-tauti 43 %, yleissairaus 16,5 %, arteria spinalis anterior -oireyhtymä 14 %, infektion jälkeinen 6 %, aikaisemmin annetun sädehoidon myöhäisvaikutus 4 % ja tuntematon syy 16,5 %. Suurella osalla vaurio kattoi kuitenkin vain osan selkäytimen poikkileikkausalasta.

Esiintyminen

Taudinkuvaa on tavattu kaikenikäisiltä, jopa vastasyntyneiltä. Esiintymisen ikäjakauma on kaksihuippuinen. Ensimmäinen huippu on 10–19-vuotiaiden ikäryhmässä, jossa akuuttia transversaalimyeliittia edeltää useammin infektio kuin iäkkäämmillä. Toinen huippu on 40 ikävuoden jälkeen, tässä ikäryhmässä selkäytimen verenkiertohäiriöt saattavat olla yleisempi syy. Arviot akuutin transversaalimyeliitin ilmaantuvuudesta vaihtelevat välillä 1–5 sairastunutta / 1 000 000 ihmistä / vuosi.

Taudinkuva

Sekä oletetulla autoimmuunimekanismilla syntyneessä akuutissa transversaalimyeliitissa että selkäytimen suorissa infektioissa keskushermoston ulkopuoliset infektio-oireet edeltävät selkäydinoireita noin 1–3 viikolla. Selkäydinperäiset oireet kehittyvät huippuunsa tunneissa tai päivissä: 37 %:lla vuorokauden sisällä, 45 %:lla 1–10 päivässä ja 18 %:lla myöhemmin. Määritelmän mukaan oireiden eteneminen ei saa kestää yli neljää viikkoa. Etenemisen pysähdyttyä seuraa tasannevaihe, ja toipuminen käynnistyy yleensä 1–3 kuukaudessa. Jos kolmessa kuukaudessa ei ole tapahtunut korjaantumista, merkittävää toipumista tuskin enää tapahtuu. Toipuminen kestää yleensä useita kuukausia.

Selkäydintulehduksen ensioireina ovat yleisimmin selkäkipu ja alaraajojen tuntohäiriöt, joita seuraa tunnon ja lihasvoimien heikkeneminen. Oireet nousevat usein asteittain alhaalta ylöspäin. Potilailta on osoitettavissa tuntoraja, jonka alapuolisista kehon osista tunto on heikentynyt tai poissa. Yläreunan kohdalla tunto voi olla epämiellyttävällä tavalla herkistynyt. Monilla on alaraajojen pistelyä ja puutumista. Selkäkivut ja nouseva tuntoraja ovat yleisempiä oireita infektion jälkeisessä tai itsesyntyisessä akuutissa transversaalimyeliitissa kuin selkäydintä vaurioittavassa MS-taudissa. Jos vaurio kattaa koko poikkileikkausalan, tunto heikentyy raajoista ja vartalolta symmetrisesti ja kaikki tuntolajit eli kipu-, kosketus-, lämpö-, asento- ja värinätunto heikkenevät. MS-taudissa tuntohäiriöt ovat usein epäsymmetrisiä.

Alaraajojen voimat heikkenevät akuutissa transversaalimyeliitissa kaikilta, mutta eivät välttämättä häviä täysin. Jos vaurio sijaitsee kaulaytimen tasolla, myös yläraajoihin ilmaantuu voimattomuutta. 31 potilasta käsittävässä tutkimuksessa 36%:lla vaurio sijaitsi kaulaytimen, 6 %:lla rintaytimen yläosan ja 52 %:lla rintaytimen alaosan tasolla. Selkäytimen täydellisessä poikittaisvauriossa halvausoireet ovat symmetriset kuten tunto-oireetkin.

Virtsarakon toiminnanhäiriöitä esiintyy lähes kaikilla. Yleensä virtsarakon tyhjentäminen vaikeutuu siinä määrin, että joudutaan turvautumaan katetrointiin. Joskus esiintyy virtsankarkailua.

Suurimmalla osalla akuuttiin transversaalimyeliittiin sairastuneista ei ole yleisoireita, kuten kuumetta.

Mitä nopeammin ja rajumpana oireet ilmaantuvat, sen todennäköisemmin alkuvaiheessa todetaan ns. spinaalisokki. Siinä vauriokohdan alapuolella on täydellinen velttohalvaus, tunnottomuus, ihon lämpötilan kohoaminen, hikoilun puuttuminen, virtsaumpi ja suolilama. Muutaman viikon kuluttua tilanne muuttuu, jolloin raajoihin ilmaantuu spastisuutta eli lisääntynyttä jänteyttä, koukistumistaipumusta pienestäkin ärsykkeestä ja rakko ja suoli saattavat tyhjentyä automaattisesti. Jos spinaalisokin yhteydessä esiintyy myös voimakasta kivuliaisuutta, niskajäykkyyttä ja kuumeilua, voi kyseessä olla akuutti nekrotisoiva myeliitti, jossa osa selkäytimen kudoksesta menee kuolioon.

Taudinmääritys

Sairastuneen kertomat tiedot, oirekuva ja lääkärin suorittama kliininen tutkimus eivät tavallisesti paljasta selkäydinvaurion syytä. On tärkeätä tutkia kuvantavilla tutkimuksilla, painaako kasvain,välilevypullistuma, märkäpesäke tai jokin muu prosessi selkäydintä.

Selkäytimen magneettikuvaus

Selkäytimen magneettikuvauksen löydös on poikkeava vain noin puolella akuutin transversaalimyeliitin diagnoosin saaneista aikuispotilaista. Selkäytimessä saattaa T2-painotteisissa kuvissa näkyä signaalin voimistuma, joka ulottuu yleensä useiden selkäydinjaokkeiden läpi ja kattaa vaihtelevan kokoisen alueen selkäytimen poikkileikkausalasta. Akuutissa vaiheessa voi näkyä myös paikallista turvotusta. Jos T1-painotteisissa kuvissa näkyy signaalin heikentymää, sitä pidetään vaikeamman kudosvaurion merkkinä. Vaikea kudosvaurio näkyy myöhemmin kudoksen surkastumisena.

Selkäytimen magneettikuvaus ei aina auta erottamaan selkäytimen äkillisen poikittaisvaurion aiheuttajia toisistaan. Esimerkiksi selkäytimen paikallista turvotusta näkyy infektion aiheuttamissa, infektion jälkeen ilmaantuvissa ja yleissairauksiin, MS-tautiin ja verenkiertohäiriöihin liittyvissä selkäydinvaurioissa. Näissä kaikissa voi näkyä myös laaja-alainen selkäytimen keskellä sijaitseva signaalin voimistuma, joka osassa tapauksista tehostuu varjoaineella. MS-taudissa muutokset sijaitsevat kuitenkin useimmiten selkäytimen reuna-alueilla valkeassa aineessa, muutokset ovat pienempiä ja niitä on useampia kuin itsesyntyisessä tai infektion jälkeisessä ATM:ssa.

Aivojen magneettikuva

Jos ATM-potilaalla nähdään MS-tautiin sopivia muutoksia aivojen magneettikuvassa, riski uusien oireiden ilmaantumiseen ja MS-taudin toteamiseen on suurentunut. Aivomuutokset voivat toisaalta sopia myös äkilliseen hajapesäkkeiseen aivo-selkäydintulehdukseen eli ADEMiin, minkä takia oireisessa vaiheessa tehdyn yksittäisen aivojen magneettikuvauksen perusteella ei voi vielä varmuudella päätellä, onko kyse ADEMista vai MS-taudista. ADEMissa aivomuutokset lähtevät kuitenkin yleensä korjaantumaan, kun MS-muutoksilla sen sijaan on taipumus lisääntyä. Myös yleissairauksien, kuten SLE:n aiheuttamissa selkäydinvaurioissa muutoksia voi näkyä myös aivoissa.

Selkäydinnestenäyte

Selkäydinnestenäyte on poikkeava 55–94 %:ssa ATM-tapauksista. Proteiinipitoisuus voi olla lievästi koholla ja mononukleaaristen tulehdussolujen määrä lievästi tai kohtalaisesti lisääntynyt. Näiden löydösten perusteella ei voi varmuudella erottaa selkäytimen virusinfektioita, MS-tautia, itsesyntyistä tai infektion jälkeistä akuuttia transversaalimyeliittia tai yleissairauteen liittyvää selkäydinvauriota toisistaan. MS-taudissa solulöydös kuitenkin harvoin ylittää 50 valkosolua/ml, mikä löydös on muiden aiheuttajien kohdalla mahdollinen. Akuuteissa nekrotisoivissa myeliiteissa solulöydös on selvästi suurempi ja valtaosa soluista on polymorfonukleaarisia.

Selkäytimen infarkteissa tulehdussolujen määrä ei ole yleensä lisääntynyt. Suora virusinfektio on todennäköinen, jos selkäydinnesteessä todetaan keskushermostossa tuotettuja virusvasta-aineita tai jos selkäydinnesteen virusviljelystä tai virusten PCR-tutkimuksista saadaan positiivinen tulos. MS-taudissa valtaosalla potilaista todetaan selkäydinnesteessä IgG-luokan vasta-aineiden oligoklonaalinen jakautuminen, löydös on akuutissa transversaalimyeliitissa muuten melko harvinainen.

Edellä kuvattujen tutkimusten lisäksi tarvitaan yleensä veri-, virtsa-, nielu-, uloste- ja kudosnäytteitä sekä erilaisia kuvantavia tutkimuksia. Näitä tehdään infektioiden, yleissairauksien, verisuonitulehdusten ja joskus syövän mahdollisuutta ajatellen. Infektioiden ja yleissairauksien aiheuttamissa akuuteissa transversaalimyeliiteissa sairastuneella on tavallisesti myös muita kuin selkäydinperäisiksi sopivia oireita ja löydöksiä, mutta aina näitä ei esiinny. Itsesyntyisen tai autoimmuunimekanismilla syntyneen akuutin transversaalimyeliitin diagnoosi voidaan tehdä vasta sen jälkeen, kun muut mahdolliset syyt on tutkimuksin tarkoin poissuljettu

Hoito

Itsesyntyistä ja infektion jälkeistä autoimmuunimekanismilla syntynyttä akuuttia transversaalimyeliittia hoidetaan suonensisäisesti annosteltavalla metyyliprednisolonilla. Hoidon tehosta ei ole tutkimukseen perustuvaa näyttöä. Jos metyyliprednisolonipulssihoidosta ei ole apua, voidaan kokeilla plasmanvaihtoa, josta muutamien potilaiden on kuvattu hyötyneen.

Myös tulehduksellisten yleissairauksien yhteydessä ilmeneviä selkäydinvaurioita hoidetaan metyyliprednisolonipulssihoidoilla. SLE:ssa ja Sjögrenin oireyhtymässä voidaan käyttää lisäksi syklofosfamidia, ja SLE:ssa on kokeiltu plasmanvaihtoa.

Selkäydintulehduksia aiheuttavista viruksista vain herpesviruksille on olemassa lääkitys. Mykoplasma- ja borreliabakteerien aiheuttamia selkäydintulehduksia hoidetaan antibiooteilla.

Ennuste

Ennuste on yleensä sitä huonompi, mitä nopeammin oireet ovat alussa ilmaantuneet ja mitä laaja-alaisempia muutoksia selkäytimen magneettikuvassa todetaan. Jos myös selkäytimestä lihaksiin kulkevissa alemmissa liikehermoradoissa on osoitettavissa vaurioita, pidetään sitäkin huonomman ennusteen merkkinä.

Itsesyntyinen tai infektion jälkeen ilmaantunut ATM

Vuonna 1997 ilmestyneessä julkaisussa on kuvattu 31 potilastapausta koskeva tutkimus, johon oli hyväksytty mukaan vain ne äkillisen selkäytimen poikittaisvaurion saaneet potilaat, joilla oirekuva oli kehittynyt alle neljässä viikossa, joilla oli molemminpuolinen tunnon ja motoriikan heikkous (neliraaja- tai alaraajahalvaus), selvä tuntoraja ja joilla ei ollut osoitettavissa mitään syytä akuutille transversaalimyeliitille lukuun ottamatta edeltävää infektiota. Esimerkiksi verenkiertohäiriöstä johtuvat selkäytimen infarktit pyrittiin jättämään tutkimussarjan ulkopuolelle, samoin suorien infektioiden aiheuttamat ja yleissairauksiin liittyvät akuutit transversaalimyeliitit. Potilaita seurattiin vähintään kahden vuoden ja pisimmillään 9 vuoden ajan sairastumisesta. Viisi sairastuneista (16%) toipui täydellisesti, viisi (16 %) ei tarvinnut missään toimissa toisen henkilön apua, 8 sairastuneista (26 %) toipui muuten itsenäisiksi, mutta rakon toiminnanhäiriöiden hoidossa esiintyi toisen henkilön avun tarvetta ja loput kolmetoista (42 %) jäivät pyörätuolin käyttäjiksi ollen fyysisesti tai rakon toiminnan suhteen täysin toisen henkilön avun varassa. Yksi joukosta kuoli keuhkoveritulppaan. Yksikään ei saanut seuranta-aikana MS-diagnoosia.

MS-taudin riski akuutin transversaalimyeliitin jälkeen Noin 3–21 %:lle akuutin transversaalimyeliitin sairastaneista ilmaantuu myöhemmin uusia oireita, joiden yhteydessä todetaan MS-tauti. MS-taudin riski on suurempi, jos selkäydinvaurio on vain osittainen. Osittaisen selkäydinvaurion jälkeen aivojen magneettikuvan ollessa alkuun normaali noin 10–30 %:lla potilaista todetaan 3–5 vuoden seuranta-aikana MS-tauti. Jos osittaisen selkäydinvaurion ilmaantuessa aivojen magneettikuvassa on MS-tautiin sopivia muutoksia, jopa 60–90 % sairastuu 3–5 vuoden seurannassa MS-tautiin. Jos oireet rajoittuvat uusiutuessaankin selkäytimen alueelle eikä aivojen magneettikuvauksessa todeta merkkejä MS-taudista tai selkäydinnesteessä IgG:n oligoklonaalista jakautumista, on vaikea määritellä, onko kyseessä MS-tauti vai voidaanko uusiutuvaa akuuttia transversaalimyeliittia pitää omana tautinaan.

Akuutti nekrotisoiva myeliitti

Akuuttiin nekrotisoivaan myeliittiin liittyy kuolleisuutta. Eloon jäävillä yleisoireet helpottavat viikoissa, mutta selkäydinvaurio jättää yleensä jälkeensä huomattavaa vammaisuutta ja haittaa. On kuitenkin kuvattu tapauksia, joissa nekrotisoivaan myeliittiin sopivasta taudinkuvasta huolimatta toipuminen on ollut lähes täydellinen.

Arteria spinalis anterior -oireyhtymä

Arteria spinalis anterior -oireyhtymässä kuolleisuus on yli 20 % ja eloonjäävistä yli puolet tarvitsee liikkuakseen pyörätuolin.

Systeeminen lupus erythematosus eli SLE

Myös SLE-taudin yhteydessä kuvatun selkäydinvaurion ennustetta on totuttu pitämään melko huonona. Vuonna 2000 julkaistun 86 potilaan tietoihin perustuvan katsauksen mukaan potilaista toipui kuitenkin jopa 50 % selkäydinvauriosta täydellisesti ja 29 % osittain. Jäljelle jääneillä ei tapahtunut paranemista tai oireet jatkoivat etenemistään. Kaikilla potilailla taudinkuva ei tosin vastannut täydellistä akuuttia transversaalimyeliittia. Hoitona käytettiin suonensisäisesti annosteltavaa metyyliprednisolonia, osalla myös syklofosfamidia ja joillekin tehtiin plasmanvaihto.

Kirjoittaja

Sanna Arola-Talve, neurologian erikoislääkäri, Maskun neurologinen kuntoutuskeskus

Julkaistu 10.9.2002