Primaari lateraaliskleroosi (PLS)

• ICD–10: G12.2, ORPHA: 35689, OMIM: 611637

Primaarinen lateraaliskleroosi (PLS) on harvinainen sairaus, joka luetaan kuuluvaksi motoneuronisairauksiin. Motorinen yksikkö käsittää ns. ylemmän, eli keskushermostossa sijaitsevan liikehermon sekä ns. alemman, eli selkäytimen etusarvesta lähtevän liikehermon. PLS sairauden oireet sekä löydökset rajoittuvat ylempään liikehermoon eli motoneuroniin.

Se eroaa amytrofisesta lateraaliskleroosista (ALS) kliinisen taudinkulun, ja sairauden ennusteen osalta. ALS tautia sairastavilla nähdään muutoksia sekä ylemmän että alemman motoneuronin alueella.

Nykyään ymmärretään, että motoneuronitaudit muodostavat jatkumon erilaisia sairauksia, joihin luetaan PLS- ja ALS- sairauksien lisäksi myös progressiivinen lihasatrofia (PMA, progressive muscular atrophy), jossa oireet rajoittuvat taas ainoastaan alempaan motoneuroniin.

Historiaa

PLS kuvattiin ensimmäisenä ranskalaisen neurologi Jean-Martin Charcotin toimesta vuonna 1874. Sairautta raportoitiin ja tunnistettiin tämän jälkeen aluksi hyvin pienissä aineistoissa, ja vasta 1970 luvun loppupuolelta alkaen PLS tautia alettiin systemaattisemmin tutkia. Younger ja yhteistyökumppanit tunnustivat sairauden omaksi motoneuronitauti-variantiksi vuonna 1988 ja edelleen vuonna 1992 Pringle julkaisi edelleen käytössä olevat PLS-sairauden diagnostiset kriteerit.

Sairauden esiintyvyys

PLS on harvinainen sairaus. Sen esiintyvyydeksi on arvioitu 10-20/1 000 000. Sairautta on kuvattu 1-5 % niistä potilaista, joilla on diagnosoitu ei-perinnöllinen motoneuronitauti. Sairaus ei yleensä periydy jälkipolville.

Taudinkuva ja oireiden eteneminen

PLS-tauti alkaa tavallisesti keski-iällä tai myöhemmin. Alkamisikä vaihtelee 34–74 vuoden välillä, mutta myös teini-iässä alkavaa tautimuotoa on kuvattu. Sairautta on kuvattu hieman enemmän esiintyväksi miehillä kuin naisilla.

PLS-sairauden tyypillisimmät ensioireet ovat toispuoleisesti alkava alaraajojen jäykkyys, kömpelyys, koordinaatiovaikeudet ja heikkous, sekä puheentuoton vaikeus. Oireet johtuvat sekä ns. kortikospinaalisen ja kortikobulbaarisen radaston vauriosta. Sairaus alkaa tavallisesti toisen alaraajan etenevänä jäykkyysoireena, joka leviää keskimäärin 1,7 vuoden päästä (vaihteluväli 1–4 vuotta) toiseen alaraajaan, ja keskimäärin 3,6 vuoden päästä (vaihteluväli 1–6 vuotta) yläraajojen alueelle. Suussa ja nielussa sijaitsevat lihakset sairastuvat yleensä 1,5 vuotta yläraajaoireiden alkamisesta (vaihteluväli 0,5–5 vuotta), ja niiden muutokset aiheuttavat puheen tuoton heikentymistä, puheen epäselvyyttä sekä nielemisvaikeuksia. Tuntoaisti-järjestelmän poikkeavuuksia ei esiinny.

Kuitenkaan kaikilla sairastuneista oireisto ei noudata edellä kuvattua mallia. Osalla potilaista puheentuoton vaikeudet saattavat olla sairauden ensioire, kun taas toisilla taudinkulku on hitaampi, ja heillä yläraajoihin ei ensimmäisen kymmenen vuoden aikana kehity erityisiä toiminnanvajavuuksia. Sairastuneen henkilön neurologisessa tutkimuksessa nähdään tyypilliset ylemmän liikehermon löydökset, jotka ovat kiihtyneet jännevenytysheijasteet ja positiivinen Babinskin merkki.

PLS-sairauteen on kuvattu liittyvän lisäksi silmien liikehäiriöitä, virtsaamisvaikeuksia tai virtsainkontinenssia, laihtumista, tunne-elämän muutoksia ja kognitiivisen tason laskua osalla potilaista.

PLS:n tunnistamiseen ja diagnostiikkaan ei ole spesifistä testiä. Sairauden diagnoosi edellyttää muiden samankaltaisten tautitilojen poissulkua mm. verikokeilla, keskushermoston kuvantamistutkimuksella ja neurofysiologisilla testauksilla. Tarvittaessa potilaalta otetaan myös selkäydinnestenäyte. PLS-sairauden kriteerit täyttävän potilaan diagnoosia pidetään varmana vasta kun oireita on ollut riittävän pitkään, tavallisesti yli neljän vuoden ajan.

Laboratorio-, kuvantamis- ja konetutkimukset

PLS-sairaudessa B-vitamiinitaso on normaali, eikä verikokeissa yleensä ole poikkeavaa. Seerumin kreatiinikinaasi (CK) voi olla lievästi koholla 20–30 %:lla potilaista. Likvor-tutkimuksessa ei nähdä tulehdusta, mutta osalla on havaittu merkkejä veri-aivoesteen vauriosta. Ääreishermoston tutkimuksessa (ENMG, elektroneuromyografia) ei tule esiin merkittävää alemman liikehermojen sairautta, satunnaisesti esiintyvät fibrillaatiot ja lisääntynyt insertioaktiviteetti sallitaan. Tiedetään kuitenkin, että osa potilaista kehittää alemman motoneuronin vaurion merkkejä, jotka ovat lievempiä kuin ALS tautiin liittyvät muutokset. Pienissä sarjoissa heillä on kuvattu nopeammin etenevää taudinkuvaa, verrattuna potilaisiin, joilla ENMG tutkimus on normaali. Potilailta pystytään arvioimaan ylemmän liikehermon toimintaa erityisillä herätevastetutkimuksilla (MEP, motor evoked potentials), joissa suurella osalla potilaista havaitaan pidentynyttä impulssin kuluaikaa.

Erotusdiagnostiikka

Sairauden tunnistaminen ja erottaminen muista motoneuronitaudeista, erityisesti ALS-sairaudesta ei aina ole helppoa. PLS-taudissa alemman liikehermon vaurion merkit puuttuvat, tai ne ovat varsin vähäisiä. Lisäksi taudinkulku poikkeaa ALS-sairauden oireiden etenemisestä, eikä sairaus suoraan vaikuta elinikään.

PLS-diagnoosia pidetään varmana vasta, kun oireita on ollut riittävän pitkään, yli neljän vuoden ajan. Perinnöllinen etenevä alaraajahalvaus (HSP, hereditary spastic paraplegia) on perinnöllinen sairaus, joka alkaa tavallisesti varhaisemmin kuin PLS, ja yleensä rajoittuu pääosin alaraajoihin. HSP-potilailla esiintyy vaihtelevasti myös tuntojärjestelmän oireita, ja puheentuoton tai nielemisen vaikeudet ovat harvinaisia. Verikokeilla ja kuvantamistutkimuksella poissuljetaan mm. vitamiinipuutokset, keskushermoston muut sairaudet (esim. MS-tauti tai tuumorit), ja keskushermoston tulehdukselliset sairaudet.

Sairauden ennuste

Erotuksena ALS-sairaudesta, PLS on hitaasti etenevä sairaus, eikä se nykykäsityksen mukaan vaikuta elinikään.

Hoito

PLS-sairauteen ei ole kohdennettua hoitoa. ALS-sairauteen käytetystä rilutsoli (Rilutek®) ei tutkimusten perusteella vaikuta olevan etenemistä hidastavaa vaikutusta. Hoito on oireenmukaista. Jäykkyyteen voidaan kokeilla niihin kehitettyjä lääkkeitä, kuten baklofeenia (Baclon®, Baclopar®, Lioresal®) ja titsanidiinia (Sirdalud®). Baklofeeni voidaan annostella myös pumpulla suoraan selkäydintilaan, tilanteissa joissa tablettihoidolla ei saavuteta riittävän hyvää hoitovastetta. Rakkolihaksen liiallista supistumista voidaan hillitä lääkehoidolla, kuten oxybutyniinilla, joka vähentää virtsaamisen tarvetta ja estää virtsankarkailua, tai paikallisilla botuliinitoksiini-injektioilla. Lisääntynyttä syljenerityistä ja limaisuutta voidaan hoitaa antikolinergisellä lääkityksellä, kuten amitriptyliinillä (Triptyl®), skopolamiinilla tai lihakseen annosteltavalla glykopyrrolaatilla.

Puheentuoton vaikeuksia arvioidaan puheterapeutin toimesta, ja nykyaikaisten teknisten apuvälineiden, erilaisten kommunikaattorien ja ympäristönhallintalaittein avulla voidaan potilaan tilanteeseen pyrkiä vaikuttamaan. Nielemisen hankaluudet johtavat herkästi painon laskuun ja laihtumiseen. Ravitsemusterapeutin arvion pohjalta tehdään ravitsemuksen suunnitelma, ja tarvittaessa aloitetaan lisäravinteita ja energiajuomia. Nielemisfunktion heikentymisen vuoksi osa potilaista tarvitsee gastrostooman eli ruokintaletkun riittävän ravitsemuksen turvaamiseksi. Potilaan hoidossa on keskeistä liikkumisen tukeminen fysioterapian ja omatoimisten liikuntaharjoittelun muodossa tähdäten lihasten jäykkyyden ennaltaehkäisyyn venyttelyllä ja lihaskuntoa ylläpitävin menetelmin.

Kirjoittaja

Mari Auranen, neurologian erikoislääkäri, neurologian dosentti
HUS neurologian klinikka
Helsingin yliopisto, Molekyylineurologian yksikkö

Artikkeli tarkistettu 28.2.2017.

Kirjallisuutta

• Pringle CE, et al. Primary lateral sclerosis. Clinical features, neuropathology and diagnostic criteria. Brain. 1992;115:495-520.
• Brown WF, et al. Motor-evoked responses in primary lateral sclerosis. Muscle Nerve. 1992;15:626-29.
• Grunnet ML, et al. Primary lateral sclerosis. Neurology. 1989;39:1530-2.
• Younger DS, et al. Primary lateral sclerosis. A clinical diagnosis reemerges. Arch Neurol. 1988;45:1304-07.
• Wais et al. The concept and diagnostic criteria of primary lateral sclerosis. Acta Neurol Scand. 2016 Nov 15. doi: 10.1111/ane.12713.
• Al-Chalabi et al. Amyotrophic lateral sclerosis: moving towards a new classification system. Lancet Neurol. 2016 15:1182-94.

Järjestötoiminta

Potilasjärjestö: Neuroliitto ry; Harvinaisten harvinaiset -verkosto