Akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti (ADEM)

• CD–10-luokitusnumero: G04.8 Encephalomyelitis postinfectiosa NAS, G05 Muualla luokitettuihin sairauksiin liittyvä aivo-selkäydintulehdus, ORPHA: 83597
• ADEM: Akuutti = äkillinen, Disseminoitunut = hajapesäkkeinen, EnkefaloMyeliitti = aivojen ja selkäytimen tulehdus
  

Akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti eli ADEM on yksivaiheinen tulehduksellinen keskushermoston myeliiniä vaurioittava sairaus, jonka puhkeamista edeltää usein infektio tai rokotus. Rasvoista ja valkuaisaineista koostuva myeliini verhoaa eristeen tavoin hermosyitä ja parantaa niiden sähkönjohtavuutta. ADEMiin sairastuvalla infektion tai rokotuksen oletetaan käynnistävän elimistössä puolustusreaktio, joka johtaa tulehdussolujen ja niiden tuottamien vasta-aineiden hyökkäykseen virheellisesti, keskushermoston myeliinin valkuaisaineita vastaan. Edeltävää infektiota tai rokotuksen kautta tapahtunutta immunisaatiota ei kuitenkaan pidetä ehdottomana edellytyksenä diagnoosille.

Kliinisesti ADEMia ei voi varmuudella erottaa MS-taudin ensimmäisestä pahenemisvaiheesta. ADEM saattaa aiheuttaa kuumeilua, päänsärkyä, niskajäykkyyttä, oksentelua, epileptisiä kohtauksia ja tajunnantason laskua, jotka ovat MS-taudissa harvinaisia oireita. Näitä ei kuitenkaan aina esiinny ADEMissakaan, ja toisaalta myös MS-tauti voi etenkin lapsilla alkaa rajusti. Muut ADEMin oireet, kuten halvaukset, tuntohäiriöt, ataksia, näkö- ja puheoireet määräytyvät sen mukaan, mille alueille keskushermostossa tulehdus paikantuu. MS-taudin ja ADEMin erotusdiagnostiikassa ADEM-diagnoosia puoltavia seikkoja ovat taudin puhkeaminen infektion jälkeen, oireiden nopea ilmaantuminen tunneissa tai päivissä, useaan lähes samanaikaisesti syntyneeseen vaurioon viittaavat oireet ja löydökset, laaja-alaiset muutokset aivojen ja selkäytimen magneettikuvissa, muutosten toteaminen myös aivojen syvästä harmaasta aineesta ja IgG-luokan vasta-aineiden oligoklonaalisen jakautumisen puuttuminen tai nopea häviäminen selkäydinnestenäytteestä.

Vaikka ADEM voi akuutissa vaiheessa olla rajuoireinen, sen pitkäaikaisennuste on melko hyvä. Tosin tuhkarokon jälkeiseen ADEMiin liittyy kuolleisuutta ja vaikeita jälkioireita, mutta jopa 70–90 % toipuu ADEMista oireettomiksi tai vähäoireisiksi, ja suurimmalla osalla oireet eivät uusi. Toipuminen jatkuu parista viikosta kuukausiin. Jos sairaus uusii, diagnoosiksi saatetaan vaihtaa MS-tauti. ADEMin hoidossa käytetään suonensisäisesti annosteltavia kortisoni- ja tarvittaessa immunoglobuliini- tai syklofosfamidihoitoja. Myös plasmanvaihdosta voi olla hyötyä.

Esiintyvyys

ADEM voi ilmaantua missä iässä tahansa, mutta se on lapsilla yleisempi kuin aikuisilla. Taustalta löytyy usein virusinfektio tai rokotus. Taudin ilmaantumisessa ei näytä olevan eroa sukupuolten välillä, joskin kahdessa lapsiaineistossa sairastuneista oli suurempi osa poikia kuin tyttöjä, mikä poikkeaa MS-taudista, joka on naisilla kaksi kertaa yleisempi kuin miehillä. ADEMin keskimääräinen ilmaantumisikä lapsilla on 5–8 vuotta. Yhdysvalloissa tehdyissä tutkimuksissa taudin on todettu keskittyvän talvi- ja kevätkuukausiin. Kalifornian San Diegossa tehdyssä tutkimuksessa ADEMin ilmaantuvuus oli alle 20-vuotiailla 0.4 uutta tapausta 100 000 asukasta kohden vuodessa. 5 % sairastuneista oli rokotettu sairastumista edeltävän kuukauden aikana ja 93 % ilmoitti havainneensa infektio-oireita edeltävän kolmen viikon aikana.

Taudinkuva

ADEMin oireet alkavat tyypillisesti kahdesta päivästä neljään viikkoon siitä, kun elimistö on joutunut kohteeksi vasta-ainetuotannon käynnistävälle altistukselle. Noin 70–77% potilaista muistaa edeltävien muutaman viikon aikana  sairastaneensa jonkin infektion tai saaneensa rokotuksen.

Taudinkuvaltaan ADEM vastaa nopeasti kehittyvää aivosairautta, jonka yhteydessä esiintyy monimuotoisia neurologisia puutosoireita. Ennen uneliaisuutta ja aivokalvojen ärtymiseen viittaavia oireita sairastunut saattaa ennakoivasti kuumeilla ja kärsiä heikotuksesta, pahoinvoinnista, päänsärystä ja oksentelusta. Oireet ilmaantuvat tunneissa ja saavuttavat huippunsa päivissä, keskimäärin 4.5 päivässä. Osalla oireet voivat kuitenkin kehittyä hitaammin ja vaiheittaisesti viikkojen tai muutaman kuukauden sisällä.

Usein esiintyviä neurologisia oireita ja löydöksiä ovat tois- tai molemminpuoliset liikehermoratojen puutosoireet (60–95 %), äkillinen toispuolihalvaus (76 %), ataksia (18–65 %), aivohermohalvaukset (22–45 %), näön menetys (7–23 %), epileptiset kohtaukset (13–35 %), selkäydinperäiset oireet (24 %), puheen puuroutuminen, puheen hitaus tai afasia (5–21 %) ja toispuoliset tunnon häiriöt (2–3 %). Osalla sairastuneista tulehdus rajoittuu paikallisesti, jolloin taudinkuvaa hallitsevat mahdollisten yleisoireiden lisäksi tietylle keskushermoston tasolle paikannettavat neurologiset puutosoireet, kuten molemminpuolisessa näköhermontulehduksessa näön heikentyminen kummastakin silmästä tai akuutissa transversaalimyeliitissa selkäydinvaurion alapuolisen kehon osan halvaantuminen, tunnon heikentyminen ja virtsarakon toiminnanhäiriöt. Henkisen toiminnan muutoksia esiintyy säännönmukaisesti, ja tajunnantaso vaihtelee uneliaisuudesta koomaan.

Taudinmääritys

Selkäydinnestenäyte

Noin 20 %:lla selkäydinnestenäytteen löydös on täysin normaali. Selkäydinnesteen proteiinipitoisuus on koholla alle puolella sairastuneista. Noin 65 %:lla todetaan tulehdussolujen määrän lisääntyminen tasolle 15–250 solua /ml. Yleensä suurin osa tulehdussoluista on lymfosyytteja. Selkäydinnesteessä voidaan joskus todeta kohonneita vasta-aine- eli immunoglobuliinipitoisuuksia. Yhtenä erona MS-tautiin verrattuna on pidetty sitä, että ADEMissa selkäydinnesteessä todetaan vain harvoin IgG-luokan vasta-aineiden oligoklonaalinen jakautuminen. Vuonna 2001 julkaistussa 40 aikuispotilaan tutkimuksessa IgG:n oligoklonaalinen jakautuminen todettiin kuitenkin jopa 58 %:lla niistä 26 potilaasta, joilla ADEM-diagnoosi pysyi muuttumattomana vielä seuranta-aikanakin. Samassa tutkimuksessa 14 potilaan diagnoosi vaihdettiin seurannassa ADEM:ista multippeliskleroosiksi. Näistä potilaista 80%:lla selkäydinnesteen IgG jakautui oligoklonaalisesti. ADEMissa IgG:n oligoklonaalinen jakautuminen saattaa myöhemmin hävitä, mitä pidetään selvänä erona MS-tautiin, jossa IgG:n oligoklonaalinen jakautuminen on lähes poikkeuksetta pysyvä muutos.

Kuvantavat tutkimukset

Aivojen tietokonetomografiassa löydös on yleensä normaali, mutta magneettikuvissa näkyy tavallisesti useita valkean aineen muutoksia isojen aivojen ja usein myös pikkuaivojen, aivorungon ja selkäytimen alueella. Joskus muutoksia on vain yksi. Muutokset sopivat tulehduksellisen demyelinoivan sairauden aiheuttamiksi, mutta samanlaisia muutoksia voidaan todeta myös muissa sairauksissa. Magneettikuvamuutokset ovat ADEMissa usein laajempia ja yhteen liittyneempiä kuin MS-taudin hajalliset plakit. Nopeasti edenneessä ADEMissa lähes kaikki muutokset tehostuvat varjoaineella. MS-taudissa tehostuminen on usein läiskittäistä. Muutosten tehostumista varjoaineella pidetään aktiivisen tulehdusreaktion merkkinä. Muutokset voivat kuitenkin ADEMissakin kehittyä useiden viikkojen aikana, jolloin osa varhaisemmista muutoksista lakkaa tehostumasta. Aivojen kuorikerroksen, talamuksen ja tyvitumakkeiden alueen muutoksia pidetään tyypillisempänä ADEMille kuin MS-taudille, mutta ne eivät ole ADEMissakaan kovin yleisiä. Oireisessa vaiheessa otettujen magneettikuvien perusteella ADEMia ja MS-tautia ei voi varmuudella erottaa toisistaan. Uudesta magneettikuvauksesta kuuden kuukauden kuluttua tai myöhemmin voi olla erotusdiagnostiikkaa ajatellen enemmän apua. ADEMista toipuessa magneettikuvamuutokset alkavat usein korjaantua, kun taas MS-taudissa muutoksilla on taipumus lisääntyä.

Kudosnäyte

Aivomuutoksista joudutaan joskus ottamaan kudosnäyte. Verisuonten ympärillä nähdään tulehdussolujen kertymiä ja demyelinaatiota eli hermosyitä ympäröivän myeliinin vaurioitumista. Demyelinaatio voi olla vähäistä tai laajalle levinnyttä. Vaikeammissa tapauksissa tulehdusreaktioon liittyy verenpurkaumia ja kudosturvotusta. Tällöin sairaudesta voidaan käyttää nimitystä akuutti hemorraginen leukoenkefalomyeliitti.

Hoito

Lääkehoidon tarkoituksena on vaimentaa käynnissä olevaa immunologista reaktiota. Käytetyin hoito on suonensisäisesti annosteltava metyyliprednisoloni 1 g päiväannoksella 3–5 vrk:n ajan. Jos pulssihoidolla ei saavuteta riittävää tehoa, kortisonihoitoa voidaan jatkaa suun kautta 4–6 viikon ajan annosta asteittain laskien. Mikäli tilassa ei ole edelleenkään tapahtunut korjaantumista tai sairaus on jatkanut etenemistään, hoitovaihtoehtoina tulevat kyseeseen suonensisäisesti annosteltava immunoglobuliinihoito (2 g/kg 2–5 vrk:n ajan), suonensisäisesti annosteltava syklofosfamidi tai plasmanvaihto. Lääkehoitojen tehosta ADEMiin ei ole olemassa laajoihin kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä. Näkemys hoitojen hyödyllisyydestä perustuu käytännön kokemuksiin.

Ennuste

ADEMin ennuste vaihtelee. Yleensä ennuste on sitä huonompi, mitä nopeammin ja rajumpana oireet ovat alkaneet. Toipuminen saattaa käynnistyä jo muutamien päivien kuluessa sairastumisesta ja jatkua parista viikosta useampaan kuukauteen. Lievemmissä tapauksissa 70–90 % potilaista paranee täydellisesti tai lähes täydellisesti. Vaikeammissa tapauksissa, erityisesti tuhkarokon jälkeen, kuolleisuus voi olla 5–20 %, ja 50 %:lle potilaista jää pysyvää neurologista haittaa. Tuhkarokon harvinaistuminen tehokkaan rokotusohjelman ansiosta on vähentänyt vaikeimpien ADEM-tapausten esiintymistä. Myös tehokkaampi lääkitys lienee parantanut ADEMin ennustetta.

ADEM-diagnoosin saaneista noin 13–35 %:lla sairaus uusii myöhemmin, jolloin oireet voivat olla samanlaisia tai täysin erilaisia kuin edellisellä kerralla. On tärkeä muistaa, että oireet saattavat yksivaiheisenkin sairauden aikana kehittyä joskus hitaasti ja portaittain viikkojen kuluessa. Jos uusien oireiden ilmaantuminen ajoittuu muutaman kuukauden sisälle ensimmäisestä oirevaiheesta, kyse ei välttämättä ole todellisesta uusimisesta, vaan yksivaiheisen sairausprosessin uusista oireista esim. lääkityksen vaikutuksen vähentyessä. Uusimisen yhteydessä diagnoosiksi saatetaan vaihtaa MS-tauti. Osa tutkijoista katsoo kuitenkin, että uusimista ei voi välttämättä pitää osoituksena MS-taudista. Tiedetään tapauksia, joissa potilas on ADEMin uusimisen ja siitä toipumisen jälkeen pysynyt sittemmin useita vuosia oireettomana.

Kirjoittaja

Sanna Arola-Talve, neurologian erikoislääkäri, Maskun neurologinen kuntoutuskeskus

Julkaistu 10.9.2002. Päivitetty 8.11.2007.