Kuntoutussuunnitelma

Kuntoutussuunnitelma on kuntoutusta koossa pitävä työkalu, jonka lääkäri voi kirjata B-lausuntoon. Suunnitelma laaditaan riittävän pitkäksi aikaa ja se voidaan nivoa yhteen mahdollisen hoito- ja palvelussuunnitelman (asiakassuunnitelman) kanssa. Kuntoutussuunnitelmaa voidaan myös muuttaa tarvittaessa.

Kuntoutussuunnitelma on välttämätön:

• haettaessa vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta Kelasta
• haettaessa ammatillista kuntoutusta
• haettaessa kuntoutustukea
• haettaessa nuoren vajaakuntoisen kuntoutusrahaa ammatillista koulutusta tai kuntoutumista varten (tehdään koulun ja terveydenhuollon kanssa yhteistyössä).

Kuntoutussuunnitelmaa tarvitaan myös terveydenhuollon toteuttamaa kuntoutusta ja terapioita varten. Se laaditaan julkisessa terveydenhuollossa asiakkaan sekä mahdollisesti hänen omaisensa tai läheisensä läsnä ollessa, lääkärin ja usein moniammatillisen työryhmän kanssa. Laatimiskäytännöt vaihtelevat tässä tilanteessa hyvinvointialueittain.

Lääkäri voi suositella avokuntoutusta vuosittain toteutettavaksi ja yhden laitoskuntoutusjakson, jos esimerkiksi kuntoutussuunnitelma on laadittu kolmelle vuodelle.

Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus perustuu kirjalliseen kuntoutussuunnitelmaan.

Kuntoutussuunnitelma laaditaan aina julkisessa terveydenhuollossa.
Suunnitelman laadintaan osallistuvat kuntoutuja, lääkäri, terveydenhuollon työryhmä ja tarvittaessa kuntoutujan omainen tai muu läheinen. Lisäksi kuntoutujan terapeutti esim. fysioterapeutti, tai neuropsykologi voi tarvittaessa osallistua suunnitelman laadintaan ja laaditun suunnitelman tarkistukseen.

Kuntoutussuunnitelma voidaan tehdä B-lääkärinlausuntoon. Suunnitelma tehdään 1–3 vuodeksi kerrallaan, mutta sitä voidaan tarkistaa tarvittaessa.

Kuntoutussuunnitelman pitää sisältää seuraavat tiedot:

• Tärkeysjärjestyksessä ne kuntoutuksen kannalta tärkeimmät diagnoosit (ICD-10-koodeineen), joihin toimintakyvyn heikentyminen perustuu
• Sairauden tai vamman oireet ja niiden nykytilanne, hoidon ja kuntoutuksen tilanne ja apuvälineet
• Kuvaus aikaisemmin toteutuneesta kuntoutuksesta ja siitä saatu hyöty.
• Kuvaus tutkimushavainnoista ja tehtyjen toiminta- ja työkykymittausten tuloksista.
• Toimintakyvyn kuvaus, kuinka potilas suoriutuu arjessa, mistä selviytyy, missä on rajoitteita, mitä vahvuuksia hänellä on, miten ympäristö tukee suoriutumista.
• Sairauden tai vamman vaikutukset varhaiskasvatukseen, opiskeluun, työhön ja arkielämään.
• Mahdolliset ympäristön rajoittavat tekijät, niihin tehtävät muutokset ja potilaan tarvitsema ohjaus.
• Kuvaus, millainen lapsen toimintakyky on varhaiskasvatuksessa tai koulussa.
• Lapsen perheen tai potilaan oma motivaatio kuntoutumista tukevaan harjoitteluun.
• Perustelut, miksi suunniteltu kuntoutusmuoto on valittu
• Kuntoutuksen tavoitteet
• Kuntoutuksen arvioinnin ja seurannan suunnitelma
• Suunnitelma hoidon jatkumisesta kuntoutuksen aikana, tulossa olevista tutkimuksista ja seurantakäynneistä.
• Suunnitelma yhteistyöstä hoitavan tahon, terapeutin, potilaan ja hänen muun lähiverkostonsa kanssa.
• Kuntoutuksen toimenpiteet, niiden ajoitus, määrä ja kesto
• Kielitaito ja tulkkauksen tarve
• Suunnitelman voimassaoloaika
• Seurantasuunnitelma ja -taho sekä kuntoutussuunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt ja yhteystieto, johon potilas, terapeutti tai palveluntuottaja tai Kela voi olla yhteydessä, jos tarvitaan suunnitelman muutosta, verkostoyhteistyötä tai lisätietoja.

Suunnitelmasta tulee selvitä, miten sairaus, vika tai vamma aiheuttaa huomattavia vaikeuksia tai rasitusta selviytyä kotona, koulussa, työelämässä sekä muissa elämäntilanteissa. Olennaista on arvioida mm. vaikeuksien ja rasituksen ilmeneminen jokapäiväisessä elämässä.

Lasten kohdalla on huomioitava erityisesti, miten lapsi suoriutuu askareista suhteessa ikätoverien kehitykseen. Lisäksi suunnitelmassa tulee kuvata, miten kuntoutuksen odotetaan turvaavan tai parantavan selviytymistä jokapäiväisistä toiminnoista.

Kirjaa itsellesi muistiin seuraavia asioita:

• Miten sairaus vaikeuttaa selviytymistäsi arjessa, kotona, harrastustoiminnassa, opiskelussa tai työssä?
• Mihin toivoisit saavasi kuntoutuksesta apua?
  Kirjaa ylös esimerkkejä: tasapaino paremmaksi, lisää voimaa jalkoihin, vinkkejä kognitiivisiin häiriöihin tai uupumuksen hallintaan jne.
• Kirjaa myös kokemuksesi aikaisemmasta kuntoutuksesta:
  Mitä hyödyit avokuntoutuksesta tai laitoskuntoutuksesta?
• Mitä kuntoutusta nyt toivot tai pidät tarpeellisena sekä miksi?

Kuntoutussuunnitelma tulisi laatia yhteistyössä kuntoutujan sekä mahdollisesti hänen omaisensa kanssa varsinkin silloin, jos kuntoutujalla on kielellisiä tai kognitiivisia häiriöitä.

Kuntoutuksen tarve tulee arvioida ja suunnitelma laatia moniammatillisesti ja laaja-alaisesti, jolloin huomioidaan kuntoutujan fyysisen, kognitiivisen, psyykkisen ja sosiaalisen kuntoutuksen tarve. Kuntoutusmuodot tulee perustella terapioiden osalta esim. tarkennettu kertamäärä/vuosi, terapia-aika ja sen toteutuspaikka (mm. avoterapia vastaanotolla vai osittain tai kokonaan kotikäynteinä). Hyvä kuntoutussuunnitelma varmistaa, että kuntoutuja saa tarvittavan kuntoutuksen.

Suunnitelmassa tulee näkyä seuraavaa:

• Tärkeysjärjestyksessä ne kuntoutuksen kannalta tärkeimmät diagnoosit (ICD-10-koodeineen), joihin toimintakyvyn heikentyminen perustuu
• Sairauden tai vamman oireet ja niiden nykytilanne, hoidon ja kuntoutuksen tilanne ja apuvälineet
• Kuvaus aikaisemmin toteutuneesta kuntoutuksesta ja siitä saatu hyöty
• Kuvaus tutkimushavainnoista ja tehtyjen toiminta- ja työkykymittausten tuloksista
• Toimintakyvyn kuvaus, kuinka potilas suoriutuu arjessa, mistä selviytyy, missä on rajoitteita, mitä vahvuuksia hänellä on, miten ympäristö tukee suoriutumista
• Sairauden tai vamman vaikutukset varhaiskasvatukseen, opiskeluun, työhön ja arkielämään
• Mahdolliset ympäristön rajoittavat tekijät, niihin tehtävät muutokset ja potilaan tarvitsema ohjaus
• Kuvaus, millainen lapsen toimintakyky on varhaiskasvatuksessa tai koulussa
• Lapsen perheen tai potilaan oma motivaatio kuntoutumista tukevaan harjoitteluun
• Perustelut, miksi suunniteltu kuntoutusmuoto on valittu
• Kuntoutuksen tavoitteet
• Kuntoutuksen arvioinnin ja seurannan suunnitelma
• Suunnitelma hoidon jatkumisesta kuntoutuksen aikana, tulossa olevista tutkimuksista ja seurantakäynneistä
• Suunnitelma yhteistyöstä hoitavan tahon, terapeutin, potilaan ja hänen muun lähiverkostonsa kanssa
• Kuntoutuksen toimenpiteet, niiden ajoitus, määrä ja kesto
• Kielitaito ja tulkkauksen tarve
• Suunnitelman voimassaoloaika
• Seurantasuunnitelma ja -taho sekä kuntoutussuunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt ja yhteystieto, johon potilas, terapeutti tai palveluntuottaja tai Kela voi olla yhteydessä, jos tarvitaan suunnitelman muutosta, verkostoyhteistyötä tai lisätietoja.

Pyydä itsellesi kopio laaditusta kuntoutussuunnitelmasta, sillä siitä on sinulle apua kuntoutushakemusta täyttäessäsi. Julkisen terveydenhuollon yksiköt lähettävät usein kuntoutussuunnitelman suoraan Kelaan sen sijaan, että postittaisivat sen asiakkaalle.

Kuntoutussuunnitelma on luonteeltaan suositus. Julkisen terveydenhuollon kuntoutuksesta vastaava taho tai Kela ratkaisee mitä kuntoutusta saat ja miten kuntoutus toteutetaan.

Uusi kuntoutussuunnitelma tulee toimittaa hyvissä ajoin Kelalle (vähintään 2 kk) ennen kuin edellinen suunnitelma loppuu, jotta esim. avoterapioihin ei tulisi katkoksia.

• Katso ylempää myös vastaus kysymykseen: Mikä on kuntoutussuunnitelma?

Kuntoutussuunnitelma on asiakkaalle maksuton.