Kelan vaativa lääkinnällinen kuntoutus

Kela järjestää alle 65-vuotiaille henkilöille vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta ja korvaa kuntoutuksesta aiheutuneita kustannuksia. Tarkoituksena on, että kuntoutuksen avulla kuntoutuja pystyy työskentelemään tai selviytymään arkielämän toiminnoista paremmin sairaudesta tai vammasta huolimatta. Tavoitteena on työ- tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen. Vaativa lääkinnällinen kuntoutus voidaan järjestää kuntoutuslaitoksessa tai terapiana. Vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena järjestetään myös kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja.

Asiakkaan ei tarvitse enää saada vammais- tai hoitotukea saadakseen Kelan järjestämää vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta.

Kuntoutuksen myöntämisedellytykset

• hakija on alle 65-vuotias eikä ole julkisessa laitoshoidossa
• hänellä on huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa
• sairaus tai vamma ja siihen liittyvä suoritus- ja osallistumisrajoite, josta aiheutuu vähintään vuoden kestävä kuntoutustarve
• kuntoutus ei liity välittömästi sairaanhoitoon
• kuntoutuksen tavoitteet ovat suoriutumista ja osallistumista mahdollistavat, ne eivät voi olla ainoastaan hoidollisia
• kuntoutus on perustellusti tarpeen.

Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen sisällössä korostuu aiempaa yksilöllisemmin:

• kuntoutujan tarpeiden mukainen kuntoutuksen suunnittelu ja toteutus
• kuntoutujan ja hänen lähipiirinsä aktiivisuus
• yhteistyötä kuntoutujalle tärkeiden toimijoiden kanssa esimerkiksi päiväkodissa, koulussa, palvelutalossa ja henkilökohtainen avustajan kanssa.

Vaativa lääkinnällinen kuntoutus perustuu aina julkisessa terveydenhuollossa laadittuun kuntoutussuunnitelmaan.

Vaativa lääkinnällinen kuntoutus voi sisältää kuntoutujan tarpeen mukaisesti laitoskuntoutusta tai avokuntoutusta taikka molempia. Avokuntoutuksena toteutetaan lääketieteellisesti päteviksi katsottuja kuntoutusmenetelmiä ja terapioita kuten:

• fysioterapia
• toimintaterapia
• puheterapia
• psykoterapia
• muu terapia (esim. perhe- ja kuvataideterapia)
• neuropsykologinen kuntoutus

Päiväkuntoutusta voivat tuottaa yksityiset laitokset, jolloin kuntoutuja saa päivän aikana vähintään kahta eri terapiamuotoa ja hänellä on mahdollisuus lepoon ja ruokailuun.

Kuntoutuskustannukset korvataan kokonaan ja matkakustannukset omavastuuosuutta lukuun ottamatta.

Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen asiakkaiden Kelan korvaamia taksimatkoja voidaan yhdistellä toisten asiakkaiden matkoihin.

Kuntoutuksen saaminen edellyttää aina, että hakijalle on tehty asianmukainen kuntoutussuunnitelma julkisessa terveydenhuollossa.

Kun olet saanut kuntoutussuunnitelman, voit hakea Kelasta kuntoutusta. Kannattaa kiinnittää huomiota omaan hakemukseen. Voisiko siinä esimerkiksi perustella kuntoutuksen tarvetta vielä yksityiskohtaisemmin ja kuvata omia tavoitteita kuntoutukselle? Arvioi myös, olisiko apua oman fysioterapeutin antamasta lausunnosta.

Kelan päätöksestä vaativasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta on valitusoikeus. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle tehdään kirjallinen valitus, jossa kerrotaan miten päätöstä pitää muuttaa ja siihen liittyvät perustelut. Lautakunnalle voi myös toimittaa uutta selvitystä, joka tukee kuntoutuksen myöntämistä esimerkiksi lääkärin tekemä täydennys kuntoutussuunnitelmaan tai fysioterapeutin lisäys terapiapalautteeseen.

Valitus kannattaa aina toimittaa Kelaan, vaikka se olisi osoitettu Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle. Kelalla on mahdollisuus itse oikaista aikaisempaa päätöstään asiakkaalle edullisemmaksi.

Vaativa lääkinnällinen kuntoutus ei saa olla välittömään sairaanhoitoon liittyvää. Kuntoutus katsotaan välittömään sairaanhoitoon liittyväksi silloin, kun sen aikana tehdään diagnostisia ja hoidollisia ratkaisuja.

Jos olet laitoshoidossa tai kuntoutus liittyy välittömästi sairaanhoitoon, kuntouttajana on julkinen terveydenhuolto (esim. sairaala tai sote-keskus).