Tutkimuspalat

• • Ikä on tärkein MS-lääkehoidon lopetusta ohjaavista kriteereistä
  • Ruoka-aineallergiat altistavat MS-taudin pahenemisvaiheille
  • Runsas D-vitamiinin käyttö ei ole järkevää MS-potilailla

Tutkimuspaloissa kerrotaan MS-tautia koskevista tutkimuksista. Palstaa toimittaa LL, neurologian erikoislääkäri Juha Multanen.

***

Ikä on tärkein MS-lääkehoidon lopetusta ohjaavista kriteereistä

Lääkehoidon aloitus heti diagnoosin jälkeen on tätä nykyä aaltomaisen MS-taudin hoidon kulmakiviä. Hoidon teho on nykytiedon valossa parhaimmillaan sairauden alkuvaiheessa ja nuorilla ikäryhmillä. Sen sijaan lääkehoidon kestoon liittyvät kysymykset ovat edelleen valtaosin hämärän peitossa. Tätä teemaa sivuttiin tutkimuspaloissa myös viime vuoden viimeisessä numerossa.

Tänä vuonna aiheesta on saatu lisää julkaistua tietoa. Heinäkuussa raportoitiin Bostonissa tehdystä tutkimuksesta, jossa arvioitiin potilaiden taudin kulkuun vaikuttavan lääkehoidon lopetuksen vaikutuksia seurannassa raportoituun vointiin. Tutkimuksessa oli mukana kaikkiaan 69 iältään vähintään 18-vuotista aaltomaista MS-tautia sairastavaa henkilöä. Heillä kaikilla oli ollut käytössä joko beetainterferoni tai glatirameeriasetaatti-valmiste ja lääkehoito oli kestänyt yli kahden vuoden ajan. Ennen hoidon keskeytystä sairauden tuli olla vailla pahenemisvaiheita tai MRI-kuvien perusteella arvioitua radiologista aktiivisuutta ainakin edeltävän kahden vuoden ajan.

Tätä ryhmää verrattiin taudin ominaispiirteiden, sukupuolen ja iän perusteella vakioituun potilasjoukkoon, joka edelleen oli jatkanut vastaavaa lääkehoitoa. Tutkijat eivät havainneet myöhemmässä seurannassa näiden ryhmien välillä mitään eroa ensimmäisen ilmaantuvan pahenemisvaiheen ajankohdan, taudin yleisen tulehdusaktiivisuuden tai myöhemmin kertyvän pysyvän haitankaan osalta.

Kun tuloksia arvioitiin ikäryhmittäin, syntyi sen sijaan tilastollisesti merkittäviä eroja. Alle 45-vuotialla uuden pahenemisvaiheen tai MRI-aktiivisuuden todennäköisyys näet lisääntyi selvästi enemmän kuin yli 45-vuotialla, joilla taudinkulku pysyi pääsääntöisesti edelleen tasaisena lopetetusta hoidosta huolimatta. (1)

Aiemmin keväällä julkaistussa toisessa amerikkalaistutkimuksessa havainnot olivat samansuuntaisia. Tässä retrospektiivisessä 600 potilaan aineistosta tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin taudinkulkuun vaikuttavan hoidon keskeytyksen vaikutuksia yli 60 ikävuoden jälkeen. Tässä ikäryhmässä lääkehoidon keskeytys ei vaikuttanut potilaiden myöhempään neurologiseen tilanteeseen hoitoa jatkaneisiin verrattuna millään lailla. Elämänlaatumittarein arvioituna hoitoa jatkaneilla tulokset olivat lisäksi jonkin verran heikompia kuin hoidon keskeyttäneillä. (2)

Nämä tutkimukset viittaavat aiempien havaintojen tapaan siihen, että pitkään tasaisena ja vailla tulehdusaktiivisuutta säilyneen MS-taudin hoitoon käytetyn lääkehoidon lopetusta voi hyvin harkita etenkin keski-iän ohittaneilla potilailla. Käytössä oleva lääkevalmiste tulee myös päätöksenteossa aina huomioida. Beetainterferonien ja glatirameeriasetaatin lopetuksen jälkeen riski tautiaktiivisuuden paluulle on mitä ilmeisemmin selvästi pienempi kuin vahvemmin immuunijärjestelmää muokkaavien hoitojen.

USA:ssa edelleen menossa oleva seurantatutkimus (DISCOMS) tulee jatkossa täydentämään MS-lääkehoidon lopetukseen liittyvää tietoa. Sen toivotaan johtavan selkeämpiin ja laajamittaisemmin hyödynnettäviin ohjeisiin aiheen tiimoilta.

• Yano H et al. Mult Scler Relat Disord. 2019 Jul 25;35:119-127. doi: 10.1016/j.msard.2019.07.021. [Epub ahead of print]  
• Hua LH et al. Mult Scler Relat Disord. 2019 May;30:252-256. doi: 10.1016/j.msard.2019.02.028. Epub 2019 Mar 1

***

Ruoka-aineallergiat altistavat MS-taudin pahenemisvaiheille

MS-taudin ilmaantuminen on liitetty sekä perinnöllisiin että ympäristön ja elintapojen kautta välittyviin mekanismeihin. Nuoruusiän ylipaino näyttäisi jonkin verran lisäävän MS-riskiä, kun taas terveellinen kala- ja kasvispainotteinen ruokavalio voi tätä vähentää (1).

Sen sijaan allergiataustan yhteys sairastumisriskiin on jäänyt tutkimustiedon valossa epäselväksi. Osa tuloksista viittaa siihen, että atopia- ja allerginen astma jopa vähentävät MS-taudin ilmaantumista. Kuitenkin myös päinvastaisia löydöksiä on julkaistu. Laajassa yhden MS-keskuksen seurantatutkimuksessa todettiin, että MS-potilailla esiintyi tavanomaista useammin muita autoimmuunipohjaisia sairauksia mukaan lukien juuri astmaakin. Yksittäinen laaja kymmenen tutkimuksen meta-analyysi ei puolestaan havainnut selvää yhteyttä allergiasairauksien ja MS:n välillä puoleen tai toiseen. (2)

Allergiaoireiston vaikutus MS-taudin kulkuun on ollut tähän asti vailla merkittävää tutkittua tietoa. Tilanne muuttui kesällä, kun Harvardissa toimivan MS-keskuksen tutkijat julkaisivat tätä asiaa kartoittaneen laajan tutkimuksen.

Mukana oli 1349 potilasta, jotka täyttivät ensin erilaisten allergioiden esiintymistä kartoittavan kyselyn. Sen perusteella potilaat jaettiin ryhmiin kolmen eri allergiatyypin (erilaiset ympäristötekijät, ruoka, lääkkeet) mukaan. Neljännen ryhmän muodostivat ne, joilla allergioita ei esiintynyt.

Koko joukon keskimääräinen seuranta-aika kyselyn täyttämisen jälkeen oli kaksi vuotta. Viimeisellä rekisteröidyllä seurantakäynnillä potilaiden sairauden kesto oli keskimäärin 16 vuotta ja valtaosa (75%) heistä sairasti edelleen aaltomaisessa vaiheessa olevaa tautimuotoa. Sairauden aiheuttama pysyvä haitta oli suurimalla osalla varsin maltillinen, eikä merkittävää apuvälinetarvetta vielä esiintynyt.

Aluksi tutkijat peilasivat potilaiden koko siihenastista tautihistoriaa suhteessa eri allergioiden esiintymiseen. He totesivat, että ruoka-allergiaa potevilla pahenemisvaiheiden kumulatiivinen määrä oli 1,38-kertainen verrattuna niihin, joilla allergioita ei ollut. Sen sijaan muiden allergioiden osalta tilastollisesti merkittävää eroa ei vastaavassa vertailussa todettu.

Potilaille tehtiin myös varjoainetehosteinen pään magneettikuvaus joko ennen kyselykaavakkeen täyttämistä tai pian sen jälkeen. Tässäkin havaittiin, että mitä tahansa ruoka-allergiaa potevalla MS-potilaalla oli yli kaksi kertaa todennäköisemmin aktiivisia varjoaineella tehostuvia MS-plakkeja ei-allergisiin nähden. Muiden allergioiden osalta löydös jäi jälleen vain viitteelliseksi.

Sairauden aiheuttaman pysyvän haitan suhteen tutkijat eivät sen sijaan todenneet eri ryhmien välillä merkittäviä eroja.

Tutkijat pitävät tuloksen perusteella mahdollisena, että ruoka-aineallergiat voivat yhdistyä tulehduksellisesti aktiivisempaan MS-tautiin. Löydöstä voi selittää monella eri tavalla. Artikkelin pohdintaosiossa tutkijat nostavat esiin geneettisen yleisen autoimmuunialttiuden lisäksi myös allergioita välittävien tulehdussolujen toimintaan liittyviä seikkoja. Näiden ohella erityisen mielenkiintoisen mahdollisuuden voivat muodostaa suoliston mikrobiomin mahdolliset ruoka-aineallergiaan assosioituvat muutokset, jotka teoriassa voivat johtaa immuunijärjestelmää muovaavan vaikutuksen kautta MS-taudin tulehdusaktiivisuutta ajaviin soluvasteisiin. Tutkimusta tarvitaan etenkin jälkimainitun teorian osalta edelleen lisää, mutta yhdessä muun orastavan tiedon kera voi suoliston mikrobiomin manipulaatiota pitää yhtenä mahdollisena MS-taudin hoitovaihtoehtona tulevaisuudessa.

• Abdollahpour I el al. Nutr Neurosci.2019 Jul 31:1-8. doi: 10.1080/1028415X.2019.1647689. [Epub ahead of print]
• Fakih R et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019 Jun;90(6):629-635. doi: 10.1136/jnnp-2018-319301. Epub 2018 Dec 18.

***

Runsas D-vitamiinin käyttö ei ole järkevää MS-potilailla

Ravintolisien käyttö oletettujen terveysvaikutusten saavuttamiseksi on varsin yleistä. Niiden toivotaan sekä vähentävän sairauksien ilmaantumista että johtavan hoidollisiin vaikutuksiin jo diagnosoitujen tautien yhteydessä.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että riittävä määrä D-vitamiinia suojaa MS-taudin ilmaantumiselta. Sen sijaan muiden ravintolisiksi luokiteltavien valmisteiden osalta tilanne on vailla varmaa tietoa. Keväällä Neurology-lehdessä julkaistiin tutkimus, jossa arviotiin useista ravintolisistä tuttujen mineraalien mahdollista MS-taudin ilmaantumisen todennäköisyyttä muovaavaa vaikutusta.

Amerikkalaistutkijat käyttivät analyysiin kahta yhteensä yli 170 000 naispuolisista sairaanhoitajista koostunutta seuranta-aineistoa vuosilta 1984-2007. Seurattavien terveystietoja päivitettiin neljän vuoden välein ja kysymyksin kartoitettiin myös sinkin, raudan, kaliumin, magnesiumin, kalsiumin, fosforin, mangaanin ja kuparin käyttöä. Tutkimukseen osallistuneista hoitajista 479 sairastui MS-tautiin vastaten koko lailla MS-taudin tavanomaista ilmaantuvuutta amerikkalaisessa naisväestössä.

Tästä laajasta aineistosta tehdyssä analyysissä ei havaittu mitään selvää yhteyttä tutkimuksen alussa tai myöhemmässä seurannassa mainittujen mineraalien käyttömäärien ja MS-taudin ilmaantumisen välillä. Tulokset pysyivät muuttumattomina myös sen jälkeen, kun tunnetut riskitekijät (mm. tupakointi) ja suojaavat seikat (mm. D-vitamiinin käyttö) otettiin erikseen tilastollisessa analyysissä huomioon. (1)

Kuten mainittua, matalat D-vitamiinitasot yhdistyvät lisääntyneeseen MS-riskiin. D-vitamiinilla on myös ilmeinen MS-taudin tulehdusaktiivisuutta vähentävä vaikutus, joten sen käyttöä varsinkin sairauden varhaisvaiheessa pidetään tarpeellisena. Mutta mikä tulisi olla annos ja sen pohjalta syntyvät seerumipitoisuudet?

Kesällä julkaistiin mielenkiintoinen saksalaistutkimus, jossa selvitettiin hiirillä MS-taudin kokeellisen eläinmallin (EAE) käyttäytymistä eri tasoilla annostellun D-vitamiinilisän aikana. Tutkijat totesivat, että keskivertoannos D-vitamiinia vaimensi tulehdussoluvasteita ja tehosti tulehdusta hillitsevien säätelijä T-solujen toimintaa verrattuna D-vitamiinivajetta poteviin hiiriin.

Sen sijaan suuren D-vitamiiniannoksen ja korkean yli 200 nmol/l D-25 seerumipitoisuuden vaikutukset yllättivät tutkijat. Tämä näet johti EAE:n aktivaatioon ja merkittävään tulehdusvauriota aiheuttavien solujen keskushermostoinvaasioon.

Kun tutkijat analysoivat löydöstä tarkemmin, he totesivat löydöksen liittyvän suuren D-vitamiinimäärän seurauksena syntyneeseen kohonneeseen seerumin kalsiumtasoon. He pystyivät myös erillisellä analyysilla osoittamaan, että vastaava hyperkalsemia aiheutti sekä hiiren että ihmisen T-soluissa alkuperäisen havainnon kaltaisia tulehdusaktivaatioon sopivia muutoksia.

Saksalaistutkijoiden sanoma on selkeä. Järkevästi annosteltu D-vitamiinilisä on edelleen hyvin perusteltua MS-potilailla, mutta pitkäkestoista suuriannoksista hoitoa on syytä välttää. Riskinä voi näet olla tavoitellun hoitavan vaikutuksen sijasta täysin vastakkaisia seurauksia. (2)

Vaikka tämä johtopäätös pohjaa hiirimallilla tehtyyn tutkimukseen, on se silti syytä ottaa vakavasti. Onhan pitkäkestoiset suuret D-vitamiiniannokset myös yhdistetty mahdollisesti lisääntyvään syöpäriskiin. MS-potilaiden D-vitamiiniannostelu tulisikin perustua seerumimäärityksin asetettuun annokseen. Nykytiedon valossa D-25 -pitoisuus tulisi asettua 100 nmol/l tienoille. Tämä saavutetaan useimmiten, kun D-vitamiinilisän määrä on 50-75 mcg vuorokaudessa.

• Cortese M et al. 2019 Apr 30;92(18):e2127-e2135. doi: 10.1212/WNL.0000000000006800. Epub 2019 Apr 3.
• Häusler D et al. 2019 Jul 13. pii: awz190. doi: 10.1093/brain/awz190. [Epub ahead of print]