Tutkimuspalat

• Valokeilassa hoidon strategiat
• Epstain-Barrin viruksen rooli MS-taudin riskitekijänä vahvistuu
• Suola vaikuttaa suoliston mikrobiomiin
• Lääkehoidosta sekä hyviä että huonoja uutisia

Tutkimuspaloissa kerrotaan MS-tautia koskevista tutkimuksista. Palstaa toimittaa LL, neurologian erikoislääkäri Juha Multanen.

ECTRIMS-kokousuutisia, osa 2
Järjestyksessään 34. MS-taudin hoitoon ja tutkimukseen keskittyvä ECTRIMS-kokous pidettiin Berliinissä 10. – 12.10. Kaikkiaan 9800 osallistujaa yli sadasta eri maasta pääsi tutustumaan liki 2000 tutkimusabstraktiin ja kuulemaan reilut 250 asiantuntijaluentoa.

***

Valokeilassa hoidon strategiat

MS-taudin kulkuun vaikuttavia lääkkeitä on useita, teholtaan erilaisia vaihtoehtoja. Vaikka varmuudella parhaan lääkkeen valinta voi olla yksilökohtaisesti haastavaa, antavat tiedot aivojen ja selkäytimen kuvantamislöydöksistä, pahenemisvaiheiden määrästä ja vaikeusasteesta, sekä ennen hoitoa vallitsevasta kliinisestä tilanteesta arvokasta apua hoitoratkaisuun. Lääkevalinta pohjaa usein myös hoitostrategiaan, jota puolestaan ohjaavat kansalliset hoitosuositukset sekä kansainväliset asiantuntijanäkemykset.

ECTRIMS-kokouksessa oli aihetta käsittelevä mielenkiintoinen sessio otsikolla ”Hitting it hard and early or stepwise escalation: what is the best strategy?”. Tarjolla oli siis näkemykset ”kovien lääkkeiden” käytöstä heti sairauden alkuvaiheessa sekä vaihtoehtoisena maltillisempi aloitus ja asteittainen tehostus tarpeen niin vaatiessa.

Professori Gavin Giovannoni edusti aktiivista näkökulmaa. Hänen mukaansa MS-tauti on aina jollain tasolla invalidisoiva sairaus, eikä viatonta tautimuotoa ole mahdollista alkuvaiheessa luotettavasti tunnistaa. Niinpä mahdollisimman varhainen tehokas hoito on keskimäärin paras tapa estää keskushermoston myöhempää vioittumista. Hän korosti myös lääkärin ja potilaan yhteistä päätöksentekoprosessia, jonka tavoitteena on hoitoon sitoutuminen sekä hoidon tavoitteiden ja riskien oivaltaminen.

Maltillisemman näkemyksen esitti Clevelandin MS-klinikalla työskentelevä apulaisprofessori Daniel Ontaneda. Hänen mukaansa lääkehoidon valintaan vaikuttavat monet tekijät, kuten potilaan, itse taudin ja eri valmisteiden ominaisuudet. Voimakkaiden lääkkeiden riskit oletettuun tehoon nähden voisivat nousta väestötasolla liian suuriksi, jos näitä hoitoja toteutettaisiin laajamittaisesti. Näiden lääkkeiden pitkäaikaisvaikutuksista ja -turvallisuudesta tiedetään näet vielä varsin vähän. Keskeistä olisikin se, miten voisimme luotettavasti tunnistaa ne potilaat, joille hyvin siedetyt ja keskimäärin matalatehoisemmat hoidot riittävät hyvin taudin pitkäkestoiseen hallintaan.

Ontaneda toi myös esille asteittaiseen hoidon tehostukseen liittyviä mahdollisia ongelmia. Pahimmillaan tämä strategia lykkää tehokkaan hoidon aloitusta liian kauas. Myös lääkevaihtojen välinen aika voi altistaa sairauden aktivaatiolle. Tautiprosessin hallinta voi myös nykykeinoin olla haasteellista – puuttuvat pahenemisvaiheet tai uudet magneettikuvissa näkyvät tulehdusmuutokset ovat vahvoja, mutta eivät ehkä kuitenkaan sitovia osoituksia hoidon tuloksellisuudesta. Lisäksi eskalaatiohoidon yhtenäisen, monikansallisen strategian ja siihen liittyvän hoidon tehon arviointimallien rakentaminen on todennäköisesti aivan liian haastavaa.

Session yhteenvetona todettiin, että tutkittua tietoa varmasti parhaasta hoidollisesta lähestymistavasta ei vielä ole. Lähivuosina valmistuu kuitenkin muutamia aihetta luotaavia selvityksiä, jotka toivottavasti auttavat päätöksentekoa tulevaisuudessa.

***

Epstain-Barrin viruksen rooli MS-taudin riskitekijänä vahvistuu

Professori Tomas Olsson Karoliinisesta instituutista raportoi tutkimusryhmänsä tuloksia  Epstain-Barrin viruksen (EBV) ja anoktamiini 2:n (ANO2) yhteisestä roolista MS-taudin taustalla.

EBV on tunnustettu MS-taudin itsenäinen riskitekijä. Vaikka väestötasolla suuri enemmistö kantaa vasta-aineita tätä virusta kohtaan, todettiin tuoreessa saksalaisaineistossa kaikki tutkitut MS-potilaat EBV -seropositiivisiksi. Ruotsalaistutkijat ovat selvittäneet EBV -vasta-aineiden ja keskushermostosoluissa vahvasti ilmentyvän solukalvoproteiinin, ANO2:n, vasta-aineiden esiintymistä MS-potilailla. ANO2 -vasta-aineet näyttävät lisäävän MS-riskiä yhdessä geneettisesti säädellyn, valkosoluissa ilmentyvän, MS-taudille altistavan kudostyypin (HLA DRB1*15) kera, aivan EBV:n tapaan. Lisäksi tutkijat ovat havainneet ANO2 -valkuaisainetta MS-potilaiden plakkialueiden läheltä otetuista kudosleikkeistä, mikä viittaa tähän rakenteeseen kohdistuvien vasta-aineiden mahdolliseen tautiopilliseen merkitykseen.

Nyt esitellyt jatkohavainnot olivat erityisen mielenkiintoisia. Niiden mukaan näet vaikuttaa siltä, että EBV-altistus luo edellytyksen myös ANO2 -vasta-aineiden synnylle. Taustalla näyttäisi olevan viruksen ja ANO2 -proteiinin molekyylitason samankaltaisuudet. Paikalliseen keskushermoston kudosvaurioon ja edelleen MS-tautiin johtava hermosolukalvon ANO2- valkuaiseen kohdistuva immuunisolujen hyökkäys voisi siis esitetyn teorian perusteella olla seurausta alkujaan EBV:n aiheuttamasta immuunijärjestelmän aktivaatiosta.

***

Suola vaikuttaa suoliston mikrobiomiin

Saksalainen neurologi Ralf Linker esitteli suolan käytön ja MS-taudin yhteyttä. Hän toi esiin tutkimustietoa, jonka mukaan runsas natriumin saanti vaikuttaa epäedullisesti MS-taudin koe-eläinmalliin ja vaikuttaisi myös ihmisillä saavan aikaan MS-taudille altistavia Th17-soluvasteita. Tutkimusnäyttö on kuitenkin kokonaisuudessaan ristiriitaista. Yksi ongelmista näyttäisi liittyvän kehon natriumkuorman luotettavaan arvioon. Pelkkä dieetin seuranta ei näet riitä ja toisaalta esimerkiksi virtsasta mitatut natrium-määrät voivat vaihdella suuresti, vaikka ruokavalio ei muuttuisi lainkaan.

Linkerin esityksen mielenkiintoisin osa käsitteli suolaisen dieetin vaikutuksia suoliston mikrobiomiin. Jo kahden viikon ajan nautittu 6 gramman vuorokausiannos suolaa vähensi merkittävästi laktobasillien määrää suolistossa. Muutokset myös nostivat verenpainetta ja aktivoivat Th17-soluvasteita. Nämä puolestaan olivat neutraloitavissa probiootti-lisällä.

Linker esitteli myös tuoreen amerikkalais-italialaisen tutkimuksen, jossa probiootti-lisä elvytti suoliston matalat laktobasillus-kannat MS-potilailla. Tämä johti samalla myös tulehduksellisten immuunivasteiden vaimenemiseen.

***

Lääkehoidosta sekä hyviä että huonoja uutisia

Professori Jeremy Chataway esitteli tulokset tutkimuksesta, jossa verrattiin samanaikaisesti kolmea eri lääkeainetta ja lumevalmistetta toissijaisesti etenevää MS-tautia sairastavilla. Tutkittaviksi lääkkeiksi valikoitui aiemmissa tutkimuksissa mahdollista hermoston suojavaikutusta osoittaneet, verenpainelääkkeenäkin käytettävä amiloridi, serotiinijärjestelmän kautta operoiva mielialalääke fluoksetiini ja ALS-sairaudessa mietoa tehoa omaava rilutsoli.

Ensisijainen tutkittava muuttuja oli aivojen tilavuuden muutos 24 ja 96 viikon hoidon jälkeen. Samalla arvioitiin myös mahdollista plakkikuorman lisääntymistä. Mitään eroa tutkituilla lääkkeillä lumevalmisteeseen nähden ei saavutettu. Valmisteista ei siis näyttäisi olevan apua etenevän MS-taudin hoidossa.

Kokouksessa julkaistiin myös alustavia tuloksia suun kautta annosteltavalla evobrutinibilla, joka estää BTK-entsyymin toimintaa. BTK on immuunisolujen kehittymisen ja toiminnan kannalta tärkeä. Sen vaikutus ulottuu sekä hankinnaisen immuniteetin B- ja T-soluihin että myös ”tunnista ja tapa” -ryhmän makrofagi-soluihin. Teoreettinen vaikutusmekanismi on siis tällä erää käytössä olevia MS-lääkkeitä laajempi. Kyseessä on myös molekyylikooltaan varsin pieni aine, joten valmiste voisi mahdollisesti muokata immuunisolujen toimintaa verenkierron ohella myös veri-aivoesteen takana keskushermostossakin.

24 viikon hoidon myötä havaittiin annosriippuvainen vähenemä sekä uusissa aktiivisissa magneettimuutoksissa että pahenemisvaiheiden määrässä lumehoitoon verrattuna. Tavanomaisin kirjattu haittatapahtuma liittyi oireettomaan maksa-arvojen nousuun. Tutkimuksesta myöhemmin saatavat seurantatiedot ja jatkossa tehtävät laajemmat lumekontrolloidut tutkimukset tulevat selvittämään valmisteen varsinaisen tehon MS-taudin hoidossa tarkemmin.

Kokouksessa oli myös esillä pari biotiini-tutkimusraporttia. Nämä tutkimukset olivat kuitenkin luonteeltaan avoimia seurantatutkimuksia, joissa potilasmäärät olivat pieniä. Niiden informaatioarvo jää täten vähäiseksi, eivätkä ne tuo merkittävää uutta lisätietoa valmisteen edelleen kokeelliseen rooliin etenevän MS-taudin hoidossa.

Hyvä uutinen oli kuitenkin se, että USA:ssa on käynnissä laaja lumekontrolloitu tutkimus, jossa biotiinin tehoa punnitaan ensimmäisen kerran huolella vakioidussa ja riittävän suuressa potilasjoukossa. Sen tuloksia joudutaan odottelemaan todennäköisesti loppuvuoteen 2019 asti.