Kan alla botas med stamcellsbehandling?

Stora förhoppningar på stamcellsbehandlingar inom MS-vården

Text: Janne Ora • Illustrationer: Antti Yrjölä

Stamcellsbehandlingar har de senaste åren väckt stort intresse bland MS-sjuka. Den finländske MS-experten Pentti Tienari konstaterar att det ännu kvarstår många öppna frågor som bör få ett svar när det gäller stamcellsbehandlingar. Officiell s.k. gängse vård som ges åt stora patientgrupper kommer stamcellsbehandlingarna knappast att bli ännu på många år.

Läs också: Även finländare har behandlats i Sverige

Kan stamceller revolutionera MS-vården? Det här är en fråga som dryftats i åratal, såväl bland neurologer som bland patienter.

Den internationella medicinska konsensusen – och den rådande uppfattningen inom forskarsamfundet – är samstämmig: det har inte forskats tillräckligt om stamcellsbehandlingar och det finns därför inte tillräckligt med bevis på att de är effektiva och säkra.

Till följd av den bristfälliga forskningen och bristen på evidens utgör stamcellsbehandlingar inte någonstans i världen sådan gängse vård som bygger på behandlingsrekommendationer som sakkunniga inom området utarbetat. Pentti Tienari, professor i neuroimmunologi vid Helsingfors universitet och en av de ledande finländska MS-experterna, säger att ett av de största frågetecknen med stamcellsbehandlingar gäller deras långtidsverkningar.

Tuff behandling
Ungefär tusen MS-patienter i världen har genomgått en så kallad autologisk stamcellstransplantation. Sverige är ett föregångsland när det gäller stamcellsbehandling av MS: där har cirka 150 patienter behandlats.

Vid autologisk stamcellsbehandling av sjukdomen MS används stamceller som samlats in från patientens eget blod.  Innan stamcellerna transplanteras förstörs patientens immunsystem med cytostatika, kemoterapi. Här används även termen immunoablation. Enligt Pentti Tienari påverkar nedkörningen av kroppens immunsystem alla celler och vävnader i kroppen.

– Exempelvis efter immunoablation som genomförts med busulfan har man vid magnetröntgen kunnat konstatera att hjärnans volym har minskat.

När man talar och skriver om behandlingen av MS med autologisk stamcellstransplantation glömmer man ofta bort detta massiva ingrepp som är en del av behandlingshelheten, enligt Tienari .

– Med beaktande av hela behandlingshelheten vore en mer korrekt term immunoablation med därpå följande stamcellsbehandling. Vi vet ännu inte tillräckligt om vilka långtidsverkningarna av immunoablation är och vilka risker ingreppet kan ha för patienternas livscykel.

Underbyggd forskning om hälsoriskerna
Tienari berättar att en studie som utförts i Finland har bevisat att autologisk immunoablation och stamcellsbehandling är förknippade med hälsorisker. Anu Vatanen studerade i sin doktorsavhandling från ett par år tillbaka hälsotillståndet i vuxen ålder hos patienter som drabbats av neuroblastom i barndomen och fått stamcellsbehandling.

I konklusionen till sin doktorsavhandling som gjorts vid Helsingfors universitet konstaterade Vatanen att ”stamcellsbehandling i barndomen är förknippad med en risk för att blodkärl och könskörtlar åldras och blir skröpliga i förtid.”

Tienari anser att resultaten från Vatanens forskning bör tas i beaktande även när man bedömer vilka långtidsrisker helheten av stamcellsbehandling och immunoablation har för unga vuxna.

Det har nyligen publicerats en vetenskaplig översikt i ämnet och enligt denna är dessa behandlingar även när de ges i vuxen ålder förknippade med flera funktionsstörningar i vävnader och organ, en förhöjd risk för olika cancerformer och infektioner samt försämrad livskvalitet och lägre förväntad livslängd.

Intressanta forskningsresultat
Våren 2018 publierades en stamcellsnyhet av intresse för MS-patienter. I den internationella MIST-multicenterstudien hade man fått lovande resultat i behandlingen av skovvis förlöpande MS. Forskningsresultatet var preliminärt och MIST-forskarna presenterade det vid en internationell neurologikonferens i Lissabon i mars. I studien medverkade bland andra Uppsala universitet.

De cirka hundra patienter som deltog i studien led av skovvis förlöpande MS. Innan sitt deltagande i studien hade de behandlats med moderna MS-läkemedel enligt standarderna för Gängse vård, men sjukdomen hade framskridit så att den i olika grad hindrade deras funktionsförmåga.

Studien är den första om stamcellsbehandling som bygger på en kontrollerad jämförelse av behandlingarna: Behandlingsresultaten i två jämnstora grupper jämfördes. I en grupp behandlades MS-patienterna med stamceller som isolerats från deras eget blod och patienterna i den andra gruppen fick läkemedel som allmänt används för att behandla sjukdomen. Namnet på den autologiska stamcellsbehandling som användes i studien är hematopoietisk stamcellsterapi (Hematopoietic Stem Cell Therapy, HSCT).

Detaljerad skala
Under de tre åren uppföljningen pågick förvärrades sjukdomen hos 30 av de patienter som fått läkemedelsbehandling. Som mätare av försämringen tillämpade man i studien minst en poängs försämring när patientens funktionsförmåga bedömdes med hjälp av EDSS-skalan.

Merparten av de patienter som fått kemoterapi med cytostatika och autologisk stamcellsbehandling hade bibehållen funktionsförmåga under uppföljningstiden: av de 52 patienterna i stamcellsgruppen försämrades funktionsförmågan hos tre av dem.

– En försämring med en poäng på EDSS-skalan är kliniskt sett betydande. I praktiken motsvarar den ur patientens perspektiv skillnaden mellan att kunna gå självständigt eller att behöva hjälpmedel för att kunna gå, berättar Joachim Burman, överläkare i neurologi vid Uppsala universitetssjukhus via e-post till tidningen Avain.

Burman är ledare för den forskningsgrupp som jobbar med MIST-studien i Uppsala. Han och hans kollegor har under 14 års tid varit med och utvecklat metoden för autologisk stamcellsbehandling samt behandlat patienter med den.

EDSS-skalan och funktionsförmågan kan studeras med hjälp av många olika avgränsningar. En poängs skillnad på EDSS-skalan kan i praktiken t.ex. också motsvara skillnaden mellan att en människa utan avbrott kan gå 300 meter utan hjälpmedel och att hon kan gå 100 meter utan hjälpmedel.

Pentti Tienari betonar att EDSS-skalan är detaljerad.

– Differenser på en poäng kan förekomma i två olika neurologers bedömningar av en och samma patient.

Litet sampel
Enligt Pentti Tienari förefaller effekten av den stamcellsbehandling som hans svenska kollegor undersökt inom ramen för multicenterstudien vara god, vad man kan bedöma av pressuppgifterna. Tienari anser dock att man inte kan eller bör dra några direkta paralleller till andra studier, eftersom samplen skiljer sig åt.

Han anser att samplet som användes i MIST-studien var ganska litet och att uppföljningstiden på tre år var kort. Enligt Tienari kan immunoablation ha en avsevärd mängd olika problematiska följder, som uppträder först med fördröjning.

– Den här studien är ett viktigt additivt tillägg till tidigare data, men ändrar inte reservationerna i fråga om stamcellsbehandlingens negativa verkningar på lång sikt. Immunoablation innebär en tuff kemoterapi, som inte bara påverkar immunsystemet utan dessutom patientens alla vävnader, inre organ, könskörtlar, ben, blodkärl, nervsystem och hjärna. Sett ur ett livscykelperspektiv kan en behandling man genomgått vid 25 års ålder kräva sin tribut redan vid 45.

Tienari fäster sin uppmärksamhet vid att nyhetsrapporteringen om ny internationell forskning nästan inte alls lyfter fram långtidsverkningarna av den immunoablation som föregår stamcellsbehandlingen

– En annan sak som är bra att beakta när man tolkar resultaten från multicenterstudien är att denna forskning inleddes år 2006.

Efter detta har vi fått många nya läkemedel som används i behandlingen av MS och vars effekt alltså inte har kunnat jämföras med stamcellsbehandlingen, säger Tienari.

Bilden i stort ändrades inte
Joachim Burman konstaterar att alla läkemedelsbehandlingar mot MS har sina egna risker.

– Vi känner ganska bra till riskerna med stamcellsbehandlingar, även om noggrannheten i riskprognoserna kunde vara bättre. Å andra sidan, om vi baserar oss på forskning, så vet vi inte heller särskilt mycket om vilka ovanliga biverkningar de vedertagna behandlingsformerna för MS kan ha, och i synnerhet inte på lång sikt, säger Burman.

Vilken ställning har stamcellsbehandlingen år 2018? Innebar multicenterstudien en fundamental ändring i behandlingen av skovvis förlöpande MS?

Enligt Tienari är svaret nej. Det behövs fortsättningsvis mycket mer forskning och noggrannare evidens i fråga om autologisk stamcellsterapi i synnerhet vad beträffar dess långtidsverkningar.

Tienari konstaterar att åtminstone tills vidare illustreras stamcellsbehandlingens ställning av en term som på engelska är mycket beskrivande: rescue therapy. Med andra ord: stamcellsbehandling mot MS sätts in först när andra behandlingsalternativ har visar sig vara verkningslösa för patienten.

– Efter 2012 har det kommit sex nya läkemedel som kan användas i behandlingen av MS. Det centrala är att identifiera dem som drabbats av en särskilt aktiv form av MS och för deras del sätta in de tyngsta och mest effektiva läkemedelsbehandlingarna redan i sjukdomens inledande skede.

Ordlista:

• Autologisk stamcellstransplantation är en behandlingsform där man använder sig av stamceller som samlats in från patientens eget blodomlopp eller benmärg efter att patientens immunsystem har förstörts med hjälp av kemoterapi.
• En stamcell har förmågan att differentiera sig till andra celler så att vid en celldelning kvarstår den ena dottercellen som stamcell och den andra differentieras.

Källa: Lääketieteen termit, Duodecim

***

Även finländare har behandlats i Sverige

I Sverige har cirka 20 MS-sjuka per år fått stamcellsbehandling under de senaste åren. I Uppsala har man enligt Joachim Burman även behandlat ett par finländare bosatta på Åland.

Svenska socialstyrelsen nämner i sina riktlinjer för vård vid MS att autologisk stamcellsbehandling är ett behandlingsalternativ vid skovvis förlöpande MS.

En förutsättning för stamcellsbehandling är att sjukdomen måste vara mycket allvarlig, vilket tar sig uttryck i bland annat täta försämringsskov. Dessutom måste stamcellsbehandlingen föregås av läkemedelsbehandling som misslyckats.

Avsaknaden av randomiserade och kontrollerade studier har hittills varit ett stort hinder när man utvärderat stamcellsbehandlingens ställning som en del av det totala utbudet av behandlingsformer vid MS. Också i den svenska rekommendationen ses bristen på randomiserade studier som en allvarlig brist i bedömningen av hur säkra och effektiva stamcellstransplantationer är.

– Nu är frågan om resultaten från MIST-studien kommer att leda till att användningen av autologisk stamcellsbehandling kommer att öka i Sverige, säger Burman.

I Sverige insjuknar årligen cirka tusen människor i MS. Enligt Burman får cirka hälften av dem en så allvarlig variant av sjukdomen att de skulle uppfylla urvalskriterierna för de patienter som rekryterades till MIST-studien.

– Stamcellbehandling lämpar sig förvisso inte ens för alla som uppfyller dessa kriterier och många av dessa patienter väljer av en eller annan orsak andra behandlingsalternativ.

Burman ser det som helt möjligt att man i Sverige under de närmaste åren årligen skulle komma att behandla cirka hundra patienter med autologisk stamcellsbehandling, s.k. HSCT-behandling.