Tutkimuspalat
Tutkimuspaloissa kerrotaan harvinaisia neurologisia sairauksia koskevista tutkimuksista. Palstaa toimittaa neurologian erikoislääkäri, dosentti Mari Auranen.
Ataksiasairauksien hyvän hoidon kulmakivet
Etenevät ataksiasairaudet kuuluvat neurologisiin harvinaistauteihin, ja iso osa näistä sairauksista johtuu perimän muutoksista. Suomalainen väestö poikkeaa ataksiasairauksien kirjon osalta jonkin verran eurooppalaisesta. Euroopassa yksi yleisimmistä vallitsevasti periytyvistä ataksiasairauksista on spinocerebellaari-ataksia tyyppi 3 (SCA3), kun taas Suomessa tavataan enemmän SCA:n muotoa 8 (SCA8). Suomessa yleisin peittyvästi periytyvä ataksia on mitokondriosairaus MIRAS (mitochondrial recessive ataxia syndrome), jonka esiintyvyys on noin 1:80 000. Ataksiaoireet voivat kytkeytyä myös muihin neurologisiin sairauksiin, esimerkiksi parkinsonismin kirjoon kuuluvaan monisysteemiatrofiaan (MSA-C), vaikeuttaen sairastavan henkilön toimintakykyä.
Ataksioireiden taustalla olevien syiden selvittäminen edellyttää perusteellisia neurologisia tutkimuksia. Ataksia aiheuttaa sairastuneille merkittävää toimintakyvyn heikentymistä, jonka arviointi vaatii moniammatillista tutkimuslähestymistapaa. Ataksiaoireiden pohjalta ilmenee kävelyn ja koordinaation vaikeutta, mikä heikentää tasapainoa ja lisää kaatumisriskiä. Liikkumista haittaavien oireiden lisäksi pulmia esiintyy monesti myös puheentuotossa sekä näön hallinnassa. Myös rakon ja suolen toimintahäiriöt, vapina, lihasjäykkyys ja tuntohäiriöoireet ovat tavallisia.
Englantilaisen potilasjärjestön, Ataxia UK:n, myötävaikutuksella on julkaistu hoitosuositus (1) sekä hyvän hoidon kulmakivet ataksiaa sairastavien tutkimisen ja seurannan osalta. Hoitosuositus laadittiin yli 30 asiantuntijan mielipiteiden pohjalta. Asiantuntijat edustivat mm. neurologian, fysioterapian, kuntoutuksen ja ortopedian erityisaloja. Ensimmäinen suositus julkaistiin vuonna 2016, ja se hyväksyttiin eurooppalaiseksi hoitosuositukseksi marraskuussa 2018 (European Reference Network, ERN-RND). Yhteenveto hoitosuosituksesta julkaistiin hiljattain, helmikuussa 2019, Orphanet Journal of Rare Diseases -julkaisussa (2).
Hoitosuosituksen tarkoituksena oli luoda tutkimusnäyttöön perustuvat ohjeistukset sairastavien diagnostiikkaa, lääketieteellisiä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä, sekä moniammatillista kuntoutusta ja palliatiivisia hoitotoimenpiteitä varten. Kokonaisuutena ohjeistus käsittää yhteensä 128 eri suositusta. Tämänhetkisen tutkimustiedon valossa vahva tutkimuksellinen näyttö jää suurimmassa osassa suosituksista uupumaan, koska hoidoista ei ole olemassa laajoja kaksoissokkoutettuja ja kontrolloituja tutkimuksia, ja suurin osa suosituksista perustuu ns. hyvään käypään hoitoon (good clinical practice).
Suositusten yhteenvedossa todetaankin, että lisää tietoa erityisesti fysioterapian ja sairausspesifisten lääkitysten osalta vaaditaan isommissa ja tasokkaammissa tutkimusasetelmissa. Tautimekanismiin vaikuttavien hoitojen lisäksi tarvittaisiin tehokkaampia lääkityksiä moniin ataksia-sairauksien oireisiin, esimerkiksi tasapainoon ja fatiikkiin, joita ei tällä hetkellä lääkityksellä ja kuntouksella pystytä kunnolla hallitsemaan. Hyvän hoidon kulmakiviä tullaan päivittämään aktiivisesti uuden tutkimuksellisen tiedon myötä.
Viitteet:
- https://www.ataxia.org.uk/Pages/Category/medical-guidelines
- Rajith de Silva, Julie Greenfield, Arron Cook, Harriet Bonney, Julie Vallortigara, Barry Hunt and Paola Giunti. Guidelines on the diagnosis and management of the progressive ataxias. Orphanet Journal of Rare Diseases https://doi.org/10.1186/s13023-019-1013-9. Published: 20 February 2019.
***
Aikuisiällä alkavien ataksiasairauksien lääkehoito
Joihinkin harvinaisiin ataksioihin on olemassa taudinkulkuun vaikuttavia hoitoja. Neurologisten tutkimusten yhteydessä pyritään tarkkaan diagnoosiin ja suljetaan pois nämä hoidettavat sairaudet.
Osa aikuisiällä alkavista ataksiasairauksista johtuu ravitsemustekijöistä tai taustalla olevista perussairauksista. Näistä esimerkkejä ovat B12-vitamiinin tai E-vitamiinin puutteesta johtuvat tasapaino-ongelmat. Puutokseen liittyvät usein myös ääreishermoston muutokset. Hoitona on puutoksen korjaaminen vitamiinivalmisteilla.
Gluteeni-ataksiassa puolestaan elimistössä kehittyy anti-gliadiini vasta-aineita ravinnon sisältämän gluteenin vuoksi. Sairautta hoidetaan gluteenittomalla ruokavaliolla. Gluteeni-ataksia on varsin harvinainen ataksia-sairauksien alatyyppi, eikä muissa ataksia-sairauksissa ole mitään tarvetta gluteenittomalle dieetille.
Niemann-Pick tyypin C (NMC) sairaus on esimerkki perinnöllisestä metabolisesta taudista, johon on olemassa lääkehoito. Hyvin harvinainen sairaus (esiintyvyys n. 1:100 000) periytyy peittyvästi geenimuutoksista joko NPC1- tai NPC2-geeneissä. Mutaatioiden pohjalta solujen kyky hajottaa ns. kalvorakkuloissa eli lysosomeissa olevia ravintoaineita häiriintyy, johtaen rasvojen kertymiseen kalvorakkuloihin. Sairaus kuuluu lysosomaalisten kertymäsairauksien kirjoon.
NMC voi olla jopa synnynnäinen, mutta noin kolmasosalla ensimmäiset oireet alkavat vasta yli 15 vuoden iässä etenevänä ataksiana tai lihasjäykkyytenä, muistin ja kognition muutoksena, silmien liikehäiriönä sekä harhaisuusoireistona. Tavallista on myös maksan ja/tai pernan iso koko, joka on saattanut tulla esiin sattumalöydöksenä jo ennen neurologisten oireiden kehittymistä. Sairauden myöhemmässä vaiheessa esiintyy puheentuoton ja nielemisen vaikeutta. NMC:n diagnostiikassa käytetään biokemiallisia tutkimuksia sekä geenitutkimuksia.
NMC-tautiin on olemassa neurologisia oireita hidastava lääke, miglustaatti, joka estää glukosyyliseramidisyntaasi-nimisen entsyymin toimintaa. Tämä entsyymi vastaa useimpien glykosfingolipidien tuotannon ensimmäisestä vaiheesta elimistössä. Vuoden mittaisessa kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa tutkimuksessa(1) havaittiin, että miglustaatti synnyttää positiivisia muutoksia silmien liikkeiden hallinnan, nielemisen ja liikkumisen osalta. Tutkimukseen osallistui yhteensä 29 yli 12-vuotiasta potilasta. Kahden vuoden avoimessa tutkimuksessa 15 potilaalla pystyttiin edelleen osoittamaan neurologisia oireita lievittävää lääkevastetta sairauden oletettuun, luonnolliseen kulkuun verrattuna.
Tutkimusryhmät eri puolilla maailmaa yrittävät kehittää hoitoja myös muihin aikuisiällä alkaviin ataksiasairauksiin. Suomessa lääkeyritys Orion Oyj on yhdessä usean yrityksen, yliopiston ja Business Finlandin kanssa koonnut kansallisen ekosysteemin, joka tähtää sairauksien patologian ymmärtämiseen kehittämällä mm. uusia lääkemolekyylejä. Työ keskittyy suomalaisen tautiperimän harvinaissairauksiin, joihin kuuluu esimerkiksi mitokondriosairaus MIRAS (mitochondrial recessive ataxia syndrome).
Viite:
- Geberhiwot T, Moto A, Dardis A ym. Consensus clinical management guidelines for Niemann-Pick disease type C. Orphanet Journal of Rare Diseases 2018. https://doi.org/10.1186/s13023-018-0785-7. Published: 6 April 2018.