Tutkimuspalat

 

Tutkimus-osiossa kerrotaan MS-tautia ja harvinaisia neurologisia sairauksia koskevista tutkimuksista. MS-tutkimusten osalta palstaa toimittaa LL, neurologian erikoislääkäri Juha Multanen.

 

Jättikortisonihoito voi estää MS-plakkien alueella pysyvää hermovauriota

Aaltomainen MS-tauti aiheuttaa lukumäärältään ja vaikeusasteeltaan potilaskohtaisesti vaihtelevia pahenemisvaiheita. Niihin liittyy verisuonen seinämän ja keskushermoston tukikudoksen soluihin kuuluvien astrosyyttien muodostaman veriaivoesteen ohimenevä vaurio. Näin verenkierrosta pääsee tulehduksellisesti aktiivisia valkosolujoukkoja keskushermostoon. Nämä solujoukot aiheuttavat alueellisesti rajattua vauriota, joka tyypillisesti asteittain rauhoittuu päivien tai viikkojen kuluessa elimistön omien suojamekanismien seurauksena. Jos tulehdus ilmenee neurologisesti merkittävien ratayhteyksien varrella, on seurauksena myös havaittavia oireita. Osa tulehdusmuutoksista voi ilmaantua myös oireettomina.

Vaikka tulehdus siis väistyy, on seurauksena usein pysyviä magneettikuvauksissa havaittavia kirkassignaalimuutoksia. Jos kudosvaurio on heti merkittävä ja vaikea-asteinen, on mahdollista, että hermosäiekato johtaa magneettikuvissa ”mustiksi aukoiksi” nimettyihin muutoksiin. Lisäksi myös ajan myötä toistuvat tulehdusaallot tai kytevä paikallinen tulehdusreaktio voi johtaa samaan lopputulokseen, joskin huomattavasti hitaammin.

Pahenemisvaiheiden hoitoon käytetään suuriannoksista kortisonihoitoa, joko suonensisäisesti tai suun kautta annosteltuna muutaman päivän kuurina. Tavanomainen hoitosuositus on ollut hoitaa selvää toiminnallista haittaa aiheuttavat oirejaksot. Yksittäisillä kortisonikuureilla ei ole aiemmin voitu osoittaa myöhempään taudinkulkuun ulottuvaa vaikutusta.

Vuosikausia sitten tehdyn näköhermontulehdukseen suunnatun hoitotutkimuksen perusteella kortisonin ei ole myöskään arvioitu vaikuttavan pahenemisvaiheeseen liittyvän oirekuvan lopulliseen toipumiseen. Kortisonilla voidaan kuitenkin todennäköisesti nopeuttaa oirekuvan väistymistä.

Italialaistutkijat julkaisivat alkuvuodesta mielenkiintoisen seurantatutkimuksen, jossa arvioitiin pahenemisvaiheeseen annetun suonensisäisen jättikortisonihoidon vaikutusta aivojen magneettikuvauksessa todettujen plakkimuutosten myöhempään evoluutioon. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikkiaan 57 potilasta, joilla kaikilla havaittiin oirejakson yhteydessä varjoaineella tehostuvia plakkeja ennen kortisonihoitoa otetussa magneettikuvassa.

Juuri varjoainetehostuminen osoittaa edellä kuvatun veriaivoestevaurion, jolloin siis laskimoon annettu varjoaine ”vuotaa” verenkierrosta aivojen tulehdusalueelle. Tehdyissä magneettikuvissa havaittiin yhteensä 182 varjoaineella tehostuvaa tulehdusmuutosta, joista 57 (31,3 prosenttia) muuttui myöhemmässä seurannassa (yli kuusi kuukautta ensimmäisestä kuvauksesta) ”mustiksi aukoiksi”. Näin tapahtui erityisesti silloin, kun tulehdusmuutokset aiheuttivat kliinisesti havaittavia oireita.

Tutkijat jaottelivat löydökset myös oirejaksoon annetun hoidon perusteella – osa potilaista sai siis jättikortisonihoidon ja osalla oirejakso jätettiin hoitamatta. Tässä analyysissä todettiin, että kortisoni näytti selvästi estävän aktiivisten tulehdusmuutosten evoluutiota ”mustiksi aukoiksi”.

Tutkimuksen potilasmäärä on pieni ja sitovia johtopäätöksiä sen pohjalta on vielä liian aikaista tehdä. Jo tällä erää voidaan pitää perusteltuna, että kaikki selviä kliinisiä oireita aiheuttavat pahenemisvaiheet, joihin liittyy oireita selittäviä varjoaineella tehostuvia aktiivisia MS-plakkeja, tulee hoitaa jättikortisonilla.

Di Gregorio M et al. Treatment of multiple sclerosis relapses with high-dose methylprednisolone reduces the evolution of contrast-enhancing lesions into persistent black holes. J Neurol. 2018 Jan 11. doi: 10.1007/s00415-017-8726-2. [Epub ahead of print]

***

Laskimoahtaumien avaustoimenpiteitä ei tule tehdä MS-potilaille

Italialainen verisuonikirurgi Paolo Zamboni esitteli yhdeksän vuotta sitten teorian MS-taudin ja keskushermoston poikkeavan laskimovirtauksen välisestä yhteydestä. Hän kutsui ilmiötä krooniseksi keskushermoston laskimovirtauksen häiriöksi (CCSVI, chronic cerebrospinal venous insufficiency) ja perusti kriteerit viiteen eri ultraäänitekniikalla tehtävään mittaukseen aivojen, kaulan ja selän alueen laskimovirtauksesta.

Tutkimusryhmän alustavat havainnot olivat jopa epätavallisen spesifejä. He eivät havainneet terveillä verrokeilla lainkaan näitä kriteereitä täyttävää laskimokierron häiriötä. Lisäksi erillisessä tutkimuksessa MS-potilaat olivat sataprosenttisesti erotettavissa verrokkihenkilöistä CCSVI-kriteerien avulla.

Myöhemmin CCSVI:n yhteys MS-tautiin on kyseenlaistettu, ja itse ilmiön olemassaolo ja tautiopillinen merkitys on myös jäänyt kiistanalaiseksi. Silti aivojen ja selkäytimen laskimovirtausarvioita ja löydöksiin suunnattuja toimenpiteitä on tehty muutamissa keskuksissa ympäri maailman, eikä valitettavasti vakavilta haittavaikutuksiltakaan ole vältytty.

Italiassa käynnistyi vuonna 2012 tutkimus, jossa selvitettiin lumekontrolloidussa ja satunnaistetussa asetelmassa CCSVI-hoidon tehoa aaltomaista MS-tautia sairastavia potilaita. Vasta vuonna 2016 päättyneen tutkimuksen tulokset julkaistiin vihdoin viime vuoden lopulla.

Tutkijat keräsivät kasaan kaikkiaan 115 potilasta, joilla kaikilla todettiin ultraääniseulonnassa CCVSI-kriteerit täyttävä löydös. Potilaat olivat keski-iältään 40 vuoden tienoilla, eikä sairaus ollut valtaosalla vielä aiheuttanut merkittävää pysyvää haittaa. Liki puolet potilaista käytti taudin kulkuun vaikuttavaa lääkehoitoa. Seulonnan jälkeen heille tehtiin laskimoangiografia vena azygos ja vena jugularis -suoniin. Jos CCSVI-tyyppinen löydös varmistui, potilaille tehtiin joko laskimon avaus (angioplastia) tai lumetoimenpide (pelkkä tutkimus).

Potilaiden tilanne tarkistetiin vuoden kuluttua toimenpiteestä. Kolmea lukuun ottamatta kaikki toimenpiteen läpikäyneet tavoitettiin seurantaan. Seurantavälillä esiintyneiden pahenemisvaiheiden määrässä tai EDSS-toimintakykymittarissa ei havaittu eroja tutkimusryhmien välillä. Tutkijat käyttivät myös omaa, viidestä eri kohdasta (kävely, tasapaino, yläraajojen ja virtsarakon toiminta sekä näöntarkkuus) muodostunutta kliinistä arviointimenetelmää. Siinäkään ei tullut esiin mitään eroavaisuuksia ryhmien kesken.

Magneettikuvien osalta havaittiin trendiä angioplastian hyväksi aktiivisten (uusien tai varjoaineella tehostuvien) plakkien suhteen. Tämäkään ei kuitenkaan yltänyt tilastollisesti merkittävälle tasolle.

Viime keväänä Avain-lehden tutkimuspaloissa raportoitiin samansuuntaisiin tuloksiin päätyneestä kanadalaistutkimuksesta (Avain 2/2017). Nyt tehty italialaistutkimus vahvistaa nämä havainnot ja on merkittävä myös sen vuoksi, että päätutkijana oli CCSVI-ajatuksen ”isä” Paolo Zamboni. JAMA Neurologyssa julkaistun artikkelin kirjoittajat jättävät itse ilmiön yhteydestä MS-tautiin vielä pienen takaportin johtuen lähinnä viitteellisistä magneettikuvauslöydöksistä sekä angioplastian heikohkosta pitkäaikaistuloksesta. Puolella toimenpiteen läpikäyneistä ei näet laskimovirtauksen katsottu korjaantuneen myöhemmässä seurannassa.

Tutkijoiden loppupäätelmä on silti tyhjentävä. He eivät katso enää aiheelliseksi selvittää CCVSI-hoidon tehoa MS-taudissa uusilla lumekontrolloiduilla tutkimuksilla. He eivät myöskään suosittele laskimoahtaumien hoitotoimenpiteitä MS-tautia sairastaville.

Zamboni P et al.:Efficacy and Safety of Extracranial Vein Angioplasty in Multiple Sclerosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018 Jan 1;75(1):35-43. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.3825.

***

Tupakointi voi heikentää beetainterferonivastetta MS-taudissa

Tupakoinnilla on monia tunnettuja negatiivisia terveysvaikutuksia. Se lisää syöpäriskiä ja aiheuttaa sydän- ja verisuoni- sekä keuhkosairauksia. Tupakointi lisää myös MS-taudin ilmaantumistodennäköisyyttä liki kaksinkertaiseksi. Taustalla olevat syyt eivät ole tarkkaan tiedossa, mutta yhtenä mahdollisuutena on pidetty tupakoinnin aikaan saamaa tulehdussolujen aktivaatiota.

Ruotsalaistutkijat osoittivat neljä vuotta sitten, että MS-taudin riski lisääntyy suorassa suhteessa sekä tupakoinnin kestoon että poltettujen savukkeiden määrään. Liki 8000 potilaan aineistosta kerätyt tiedot viittasivat myös siihen, että tupakoinnin aloitusiällä ei ollut merkitystä MS-taudin ilmaantumiseen. Tupakoinnin lopettaminen puolestaan hävitti lisääntyneen riskin asteittain kymmenen vuoden kuluessa.

Toisessa ruotsalaistutkimuksessa pari vuotta myöhemmin osoitettiin kuitenkin, että tupakoinnin lopetus diagnoosin jälkeen kannattaa. Tällöin sairauden myöhempi ennuste näet vastaa niitä, jotka eivät ole ennen sairastumistaan polttaneet. Sen sijaan tupakointia jatkaneilla MS-tauti siirtyi merkittävästi nopeammin toissijaisesti etenevään taudin vaiheeseen kuin lopettaneilla.

Tuoreessa tanskalaistutkimuksessa arvioitiin tupakoinnin vaikutusta MS-taudin hoitona käytetyn beetainterferonin tehoon. Aineisto kerättiin maan MS-potilaiden biopankista ja mukana oli kaikkiaan 834 potilaan tiedot. Tutkijat selvittivät pahenemisvaiheiden määrän ennen lääkehoidon aloitusta sekä hoidon aikana joko viimeisimmän kontrollin tai tiedossa olleen hoidon lopetuksen yhteydessä.

Tutkijat havaitsivat, että tupakointi heikensi lääkevastetta tilastollisesti merkittävästi. Pahenemisvaiheiden riski seurannassa lisääntyi neljänneksen per päivittäin poltettu tupakka-aski. Tutkimuksessa selvitettiin myös valkosolujen HLA-pintavalkuaisaineita koodaavien MS-taudin alttiuteen tunnetusti liitettyjen geenien vaikutuksia havaintoihin. Tältä osin tulokset eivät muuttuneet, oli potilaalla sitten MS-taudilta suojaava tai sille altistava genotyyppi.

Tupakoinnin lopettaminen on siis yhä vakuuttavammin osa MS-taudin hoitoa. Siihen tulee pyrkiä kaikin keinoin heti diagnoosin jälkeen sekä kokonaisennusteen että lääkehoidon tehon parantamiseksi.

Hedström AK et al: Smoking and multiple sclerosis susceptibility. Eur J Epidemiol. 2013 Nov;28(11):867-74.
Ramanujam R et al: Effect of Smoking Cessation on Multiple Sclerosis Prognosis. JAMA Neurol. 2015 Sep 8:1-7. [Epub ahead of print]
Petersen ER et al. : Smoking affects the interferon beta treatment response in multiple sclerosis. Neurology. 2018 Jan 17. pii: 10.1212/WNL.0000000000004949. doi: 10.1212/WNL.0000000000004949. [Epub ahead of print]

Logo