Tutkimuspalat


Tutkimus-osiossa kerrotaan MS-tautia ja harvinaisia neurologisia sairauksia koskevista tutkimuksista. MS-tutkimusten osalta palstaa toimittaa LL, neurologian erikoislääkäri Juha Multanen.

Ruotsalaistutkimus osoittaa kiistanalaisen rituksimabin tehon MS-taudissa

MS-taudin hoitovaihtoehdot ovat lisääntyneet kovaa vauhtia viimeisen muutaman vuoden aikana. Uusin tulokas joukossa on okrelitsumabi, joka vaikuttaa veren valkosoluihin kuuluviin B-lymfosyytteihin. Nämä B-solut osallistuvat muiden tulehdusta välittävien valkosoluryhmien aktivaatioon sekä tulehdusvauriota välittävien vasta-aineiden ja sytokiinien tuotantoon. Lääke säästää B-solujoukon kantasolut ja jo plasmasoluiksi muuttuneet muistisolut. Nämä puolestaan ovat tarpeellisia sekä uusien B-solujen kehittymiseen että ulkoisilta taudinaiheuttajilta suojautumiseen.

Vastaavalla vaikutusmekanismilla operoiva, mutta molekyylitasolla hieman erilainen rituksimabi on puolestaan tuttu tuote reumatautien hoidossa. Valmisteella on tehty myös MS-tutkimuksia, mutta jossain määrin ristiriitaisin tuloksin, eikä valmisteella näin ollen ole virallista MS-lääkestatusta. Rituksimabia on kuitenkin käytetty virallisen käyttöaiheen ulkopuolella (”off-label”) MS-potilaiden hoitoon. Etenkin Ruotsissa valmisteen saama suosio on ollut epätavallisen laajamittaista, mikä on herättänyt huomioita ja hämmennystäkin MS-asiantuntijoiden keskuudessa maailmanlaajuisesti. Alkuvuodesta JAMA Neurology:ssa julkaistiin ruotsalaistutkimus, jossa maan MS-rekisteritiedoista kerätystä aineistosta tehtiin vertaileva arvio rituksimabin ja muiden MS-lääkkeiden välillä.

Aineisto kerättiin Tukholman ja Västerbottenin alueilta tammikuun 2012 ja lokakuun 2015 välisenä aikana ja mukaan saatiin kaikkiaan 494 potilasta. Tavoitteena oli arvioida vastadiagnosoidun aaltomaisen MS-taudin alkuvaiheen hoidon onnistumista sekä tehon että siedettävyyden suhteen. Potilaiden keski-ikä oli 34 vuotta ja heistä kolmannes oli miehiä.

Suurimmalla osalla (215 potilasta, 43,5%) ensimmäiseksi MS-lääkkeeksi oli määrätty joko beetainterferoni tai glatirameeriasetaatti, 86 potilaalla (17,4%) valintana oli ollut dimetyylifumaraatti, 17 potilaalla (3,4%) puolestaan fingolimodi, viidelläkymmenellä (10,1%) natalitsumabi ja kuudella (1.2%) jokin muu MS-taudin hoitoon rekisteröity valmiste. Rituksimabia puolestaan sai kaikkiaan 120 potilasta (24,3%) ja tässä suhteessa alueelliset erot olivat merkittäviä. Västerbottenin alueelta analyysin mukaan otetuista potilaista (52) näet kaikkiaan 81 % sai juuri rituksimabia ensimmäisenä lääkkeenä MS-diagnoosin jälkeen.

Kun valitun hoidon tulosta arvioitiin pahenemisvaiheiden määrän ja/tai sairauden magneettikuvin arvioidun tulehdusaktiviteetin pohjalta, havaittiin seurannassa, että rituksimabi oli selvästi tehokkaampi kuin beetainterferonit, glatirameeriasetaatti tai dimetyylifumaraatti. Myös fingolimodiin tai natalitsumabiin verrattuna todettiin viiteitä pienempään uusien pahenemisvaiheiden riskiin. Rituksimabi-hoito keskeytyi myös harvemmin kuin mikään muu valittu hoito. Tässä aineistossa tavanomaisin hoidon keskeytyksen syy oli natalitsumabia lukuunottamatta puutteellinen teho.

Tämänkaltainen havainnoiva retrospektiivinen tutkimus ei toki täytä kovan tutkimusnäytön kriteereitä. Rituksimabi-hoidon turvallisuutta MS-potilailla ei myöskään voi arvioida luotettavasti tämä tutkimuksen pohjalta. Toisaalta reumataudeissa käytettävin annoksin valmisteen pitkäaikaisturvallisuus on osoittautunut laajamittaisessakin käytössä varsin hyväksi. Tulokset ovat joka tapauksessa hyvin mielenkiintoisia ja osoittavat omalta osaltaan B-solulääkkeiden käyttökelpoisuuden osana MS-taudin lääkearsenaalia.

Granqvist M et al: Comparative Effectiveness of Rituximab and Other Initial Treatment Choices for Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2018 Jan 8. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4011. [Epub ahead of print]

***

Kullasta valmistetut nanokristallit korjaavat myeliinivauriota

MS-tautiin liittyvään keskushermostovaurioon kuuluu hermosäikeitä suojaavan myeliinitupen vaurioituminen heti sairauden alusta alkaen. Remyelinaatioksi kutsuttua korjaavaa prosessia tapahtuu osoitetusti läpi sairauden, mutta usein selvästi liian vähän. Pitkäaikaisesti ilman myeliiinitupen tarjoamaa suojaa jäävien hermosäikeiden toimintakyky kärsii ja elinkaarikin lyhenee. Tämä puolestaan johtaa näiden hermosäikeiden miehittämien hermoratojen vioittumiseen ja pysyviin oireisiin, jotka pahimmillaan vuosien saatossa asteittain korostuvat.

Remyelinaatiota käynnistäviä ja tukevia hoitomenetelmiä tutkitaan kiivaasti. Useita lupaavia havaintoja on jo tehty ja osa tutkituista molekyyleistä on myös potilastutkimuksissa osoittanut alustavaa tehoa. Helmikuussa Yhdysvalloissa järjestetyssä ACTRIMS-kokouksessa esiteltiin tutkimustuloksia, jotka toivat esille aivan uudenlaisen vaihtoehdon tähän alati kehittyvään joukkoon. Salt Lake Cityssä sijaitsevan teknologiayrityksen tutkijat ovat näet osoittaneet, että kullan nanokristalleista voisi olla apua myeliinivaurion korjauksessa.

Yrityksen tuote, CNM-Au8, toimii biokatalyytin kaltaisesti. Se on siis valmistettu kullasta ja muodostuu pienistä nanokrystalleista. Valmisteen timanttimainen ja kymmensivuinen muoto mahdollistaa tutkijoiden mukaan ainutlaatuisen biologisen solutason vaikutuksen. Tutkijoiden teoria on, että solujen energiatalouden ongelmat ovat suurin syy remyelinaation ongelmiin MS-taudissa. CNM-Au8 pääsee solujen sisälle ja auttaa niitä tehostamaan aineenvaihduntaansa. Tämä puolestaan tehostaa samalla solun kykyä myeliinivaurion korjaukseen.

Tähän mennessä tehdyt tutkimukset ovat keskittyneet solutason vaikutusten arvioon koe-eläinmalleissa. Kun valmistetta annettiin hiirille ennen joko kupritsonilla tai lysolesitiinilla aikaansaatua keskushermoston myeliinivauriota, todettiin merkittävä suojavaikutus verrattuna ilman hoitoa jääneisiin verrokkeihin. Vailla myeliiniä jääneiden alueiden määrä oli hoidon myötä kaksin verroin pienempi ja myeliinin kokonaisvauriokin liki viisinkertaisesti vähäisempää kuin hoitamattomilla. Mikroskooppitutkimuksin voitiin myös osoittaa, että keskeisen myeliinin rakennusaineen, proteolipidiproteiinin (PLP), määrä pysyi hoidon seurauksena liki normaalilla tasolla. Merkittävää oli lisäksi se, että myeliiniä muodostavien oligodendrosyyttisolujen esiasteiden kypsyminen täysivoimaisiksi myeliiniä muodostaviksi soluiksi lisääntyi CNM-Au8 -hoidon seurauksena.

Tutkijat pystyivät osoittamaan hoidon tehon myös silloin, kun se aloitettiin vasta vaurion syntymisen jälkeen. Tällöinkin myeliiniä muodostavien oligodendrosyyttien lukumäärä nousi ja remyeliinaatio tehostui elektronimikroskooppianalyysiin perustuen jopa 43 % verrokkeihin nähden.

Lopuksi tutkijat pystyivät osoittamaan, että CNM-Au8 -hoito johti myös hiirien motorisen toimintakyvyn korjaantumiseen. Kuuden viikon seurantajakson jälkeen hoidettujen hiirien tilanne oli merkittävästi parempi kuin verrokkien.

Kullan nanokristallit kuulostavat varsin eksoottiselta hoitovaihtoehdolta MS-tautiin. Pienessä turvallisuustutkimuksessa CNM-Au8 ei kuitenkaan aiheuttanut MS-potilaille terveyshaittoja ja siedettävyyskin oli hyvää. Yrityksen edustajat kertoivat ACTRIMS-kokouksessa, että seuraavana on vuorossa kakkosvaiheen tutkimukset, jossa hoidon tehoa ja turvallisuutta arvioidaan MS:n aiheuttamaa kroonista näköhermon vauriota potevilla henkilöillä. Toivottavasti remyelinaatiotutkimukset ottavat tämän myötä aimo harppauksen eteenpäin.

Lähde: https://www.medscape.com/viewarticle/892250_print           

***

Terveellisellä ruokavaliolla on merkitystä MS-taudin kulkuun

Suoliston mikrobiomiksi kutsutun bakteerikannan merkitystä eri sairauksiin tutkitaan kiihtyvään tahtiin. Etenkin autoimmuunisairauksissa, joissa kehon puolustusjärjestelmä reagoi omiin kudoksiin virheellisesti vaurioita aiheuttaen, uskotaan tämän bakteerikannan hyvinvoinnin vaikuttavan sairastumisriskiin. Ruokavalio muokkaa vahvasti mikrobiomia, joten ravinnolla on ilmeisen iso merkitys tässä suhteessa. Mutta voisiko ravinto nousta myös osaksi autoimmuunisairauksien hoitoa?

MS-taudin osalta viitteitä tähän suuntaan on jo saatu aiemmin ja alkuvuodesta julkaistu laaja pohjoisamerikkalainen rekisteritutkimus vahvistaa näitä havaintoja. Kyseessä oli kyselytutkimus, johon saatiin mukaan liki 7000 MS-potilaan tiedot. Potilaiden noudattama ruokavalio jaoteltiin viiteen eri ryhmään sen mukaan, miten paljon he käyttivät terveellisiksi katsottuja tuotteita kuten hedelmiä, vihanneksia, palkokasveja ja kokoviljatuotteita ja toisaalta vastavuoroisesti epäterveellisemmiksi luokiteltuja ravintoaineita kuten sokeria ja punaista tai prosessoitua lihaa. Tämän ohella potilaat täyttivät sairauden vaikeusastetta arvioivan osion (Patient-Determined Disease Steps, PDDS) sekä antoivat oirekuvauksen. Jälkimainitut tulokset vakioitiin lopullisessa analyysissä vielä iän, sukupuolen, tulotason, painoindeksin, tupakoinnin ja sairauden keston suhteen.

Tutkijat totesivat, että terveellinen ruokavalio yhdistyi selvästi pienempään neurologiseen haitta-asteeseen ja myös mielialaongelmien todennäköisyys oli tässä ryhmässä muita pienempi. Kokonaisvaltaisesti terveiksi luokitelluilla elintavoilla oli myös iso merkitys oirekuvaan. Parhaat pistemäärät tässä suhteessa saaneilla merkittävää uupumusta oli 30 %, muistiongelmia 33 %, kipuoireita 44 % ja masennusta liki puolet vähemmän kuin muilla ryhmillä. Pohjoisamerikkalaisen aineiston analyysia värittää se, että potilasjoukon keski-ikä oli korkeahko ja sairauden keskimääräinen kesto liki kaksikymmentä vuotta.

Tämänkaltainen poikkileikkaustutkimus ei suoraan kerro, missä sairauden vaiheessa ruokavaliomuutokset tulisi tehdä ja onko sairauden eri muodoilla vaikuttavuuden osalta merkitystä. Aineisto ei myöskään nosta yhtä yksittäistä erikoisruokavaliota ylitse muiden. Tulokset osoittavat silti, että yleisellä tasolla ruokavalio ja elintavat yhdistyvät MS-taudin vaikeusasteeseen. Niitä muokkaamalla voidaan myös auttaa sairauden oirekirjoa. (1)

Vastaavia havaintoja nousi esiin myös alkuvuodesta julkaistussa puolalaistutkimuksessa. Tässä 138 aaltomaista MS-tautia sairastavan potilaan aineistossa todettiin, että korkea verenpaine, koholla oleva kolesteroli ja ylipaino yhdistyivät suurempaan pysyvään neurologiseen haittaan. Sen sijaan vuoden seuranta-aikana nämä tekijät eivät kuitenkaan altistaneet uusille pahenemisvaiheille tai uusille magneettikuvissa esiin tuleville tulehdusmuutoksille. (2)

Elintavoilla ja terveellisellä ruokavaliolla on kiistattomia terveysvaikutuksia kaikissa väestöryhmissä. Tutkimustieto osoittaa, että oikea ruokavalio, liikunta ja sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden hyvä hallinta on myös osa MS-taudin hoitoa taudin kulkuun ja oireisiin vaikuttavan lääkityksen ohella.

(1) Fitzgerald K C et al. Diet quality is associated with disability and symptom severity in multiple sclerosis. Neurology. 2018 Jan 2;90(1):e1-e11. doi: 10.1212/WNL.0000000000004768. Epub 2017 Dec 6.
(2) Puz P et al. Effect of comorbidities on the course of multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg. 2018 Feb 11;167:76-81. doi: 10.1016/j.clineuro.2018.02.014. [Epub ahead of print]
Logo